Usefulness of the H2FPEF score in the diagnosis and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction in primary care

TL;DR

This study evaluates the H2FPEF score's usefulness in diagnosing heart failure with preserved ejection fraction and predicting outcomes in primary care patients.

Contribution

The study demonstrates the H2FPEF score's viability in primary care for diagnosing and prognosticating heart failure with preserved ejection fraction.

Findings

47.9% of patients had a high probability of heart failure with preserved ejection fraction based on the H2FPEF score.

Patients with high H2FPEF probability had higher combined morbidity/mortality rates (64.4%) compared to those with low/intermediate probability (35.6%).

High H2FPEF probability was significantly associated with the combined event in multivariate analysis (OR: 2.25).

Abstract

Determinar, en un grupo de pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) en atención primaria, la probabilidad de presentar insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) según el score H2FPEF y su asociación con la morbimortalidad a un año.

Estudio descriptivo transversal.

Siete centros de atención primaria de Barcelona.

Pacientes con diagnóstico de IC (CIE-10: I.50) y fracción de eyección ≥ 50%.

Análisis de datos de la historia clínica informatizada en atención primaria y entrevista clínica con el paciente.

Se recogieron variables clínicas, analíticas y ecocardiográficas. Se calculó el score H2FPEF y se clasificó a los pacientes según probabilidad. Se analizó la asociación entre el score y el evento combinado (mortalidad o ingreso por IC) al año del cálculo del score.

Se incluyeron 545 pacientes, en 169 pacientes se dispuso de todas las variables para calcular el score H2FPEF. De estos, el 47,9% presentó alta probabilidad de ICFEP. Estos pacientes eran mayores, con más comorbilidad y peor clase funcional. La incidencia del evento combinado fue mayor en el grupo de alta probabilidad (64,4%) frente a baja/intermedia (35,6%; p = 0,011). En el análisis multivariado, una alta probabilidad se asoció significativamente con el evento combinado (OR: 2,25; IC 95%: 1,08-4,78; p = 0,031).

El score H2FPEF es una herramienta útil y viable en atención primaria para mejorar el diagnóstico y estratificar la morbimortalidad en los pacientes con sospecha de IC.

Figures

Full text

Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica con una incidencia y prevalencia crecientes debido a la mayor expectativa de vida de la población general, y al aumento en la supervivencia de los pacientes afectos de cardiopatía isquémica. Los datos epidemiológicos de la IC la sitúan como un importante problema de salud pública1, 2, 3. Es la tercera causa de muerte cardiovascular en nuestro país con una prevalencia global del 6,8%, aumenta exponencialmente a partir de los 75 años, y es la primera causa de hospitalización en las personas mayores de 65 años4, 5, 6. Se trata de una enfermedad de mal pronóstico, con una tasa de supervivencia más baja que la de determinados cánceres1, 2, 3, 4, 5. La IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) tiene una elevada prevalencia y mal pronóstico. Es responsable de la mitad de los ingresos por descompensación de IC, y presenta una mortalidad equiparable a la ICFER. La definición de insuficiencia cardíaca con ICFEP ha evolucionado desde un diagnóstico de exclusión basado en la clínica, hasta definiciones centradas en la evidencia objetiva de disfunción diastólica y/o presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. A pesar de los avances en la comprensión de la fisiopatología de la ICFEP y el desarrollo de modalidades de imagen más sofisticadas, el diagnóstico de ICFEP sigue siendo un reto, especialmente en el entorno de los pacientes crónicos, dado que los síntomas son provocados por el esfuerzo y la evaluación diagnóstica se realiza principalmente en reposo. El estudio hemodinámico invasivo y, en particular, la prueba de esfuerzo invasiva, se considera el método de referencia para el diagnóstico de la ICFEP7. Sin embargo, su uso es limitado en la práctica clínica dado el elevado número de pacientes con sospecha de ICFEP. De este modo, los criterios de diagnósticos para ICFEP deberían basarse principalmente en mediciones no invasivas. Como ninguna variable no invasiva por sí sola puede corroborar o refutar adecuadamente el diagnóstico, se han introducido diferentes combinaciones de parámetros clínicos, ecocardiográficos y/o bioquímicos. Los últimos años se han elaborado una gran cantidad de definiciones de ICFEP siendo las más conocidas y estudiadas la puntuación H_2_FPEF8 y el algoritmo HFA-PEFF de la Heart Failure Association9. Estas definiciones varían en su enfoque del diagnóstico, así como en su sensibilidad y especificidad y en el número y complejidad de las variables utilizadas para su cálculo. La puntuación H_2_FPEF es una herramienta basada en la evidencia derivada y validada en los pacientes remitidos para pruebas invasivas. Las variables incluidas en la puntuación H_2_FPEF son: obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m^2^; 2 puntos), fibrilación auricular (3 puntos), edad > 60 años (1 punto), tratamiento con ≥ 2 antihipertensivos (1 punto), la relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral (cociente E/e’ > 9; 1 punto) y estimación ecocardiográfica de la presión sistólica de la arteria pulmonar > 35 mmHg (1 punto). Se ha sugerido que una puntuación total de ≥ 6 puntos confirma el diagnóstico de ICFEP, mientras que una puntuación de 0 o 1 se sugiere para excluir el diagnostico8. El H_2_FPEF se basa predominantemente en perfiles clínicos, en sencillos parámetros ecocardiográficos y permite estratificar el riesgo de los pacientes10, 11. En estudios anteriores publicados por nuestro grupo, encontramos que más del 40% de los diagnósticos de IC pueden considerarse no adecuados12, y que aquellos pacientes en el los que no se dispone de datos ecocardiográficos en su historia clínica presentan mayor morbimortalidad13. Es preciso por lo tanto estandarizar el diagnóstico de IC para minimizar los diagnósticos erróneos18. La puntuación H_2_FPEF puede ser una herramienta útil en este proceso de mejora.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar, en una cohorte de pacientes con diagnóstico de IC en atención primaria, la probabilidad de presentar ICFEP según el score H_2_FPEF, y analizar las características de los pacientes asociados a esta probabilidad.

Como objetivo secundario se pretende valorar la relación entre la morbimortalidad a un año con la puntuación del score y el resto de variables recogidos.

Métodos

Población de estudio

Pacientes con registro de IC (CIE-10: I.50) en la historia clínica informatizada de 7 equipos de atención primaria de la ciudad de Barcelona que atienden una población aproximada de 200.000 habitantes. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de IC en la historia clínica informatizada de AP (eCAP), que presentaban una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 50%. Se excluyeron los participantes que no aceptaron participar y aquellos que tenían criterios ecocardiográficos de IC con FEVI reducida, recuperada o desconocida.

El objetivo del estudio es valorar la probabilidad diagnóstica de ICFEP en esta población según el score y como objetivo secundario, valorar la relación de esta probabilidad y del resto de variables recogidas con el objetivo combinado mortalidad por todas las causas u hospitalización por descompensación de IC

Diseño

Estudio descriptivo transversal. El periodo de estudio fue de diciembre de 2023 a diciembre de 2024.

Variables y recogida de datos

Se extrajeron listados de pacientes con diagnóstico de IC de los médicos participantes. Se recogió el consentimiento informado de los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. Se registraron las variables clínicas, las comorbilidades, las pruebas de laboratorio, los tratamientos, las variables ecocardiográficas y los eventos previos (ingresos en los últimos 5 años, y las urgencias hospitalarias en año previo) (tabla 1). Se definió complejidad según los criterios del programa de prevención y atención a la cronicidad del Departament de Salut de Catalunya, considerando como paciente crónico complejo (PCC) a aquel con multimorbilidad, fragilidad avanzada o una condición clínica que implica una gestión clínica difícil14. Se definió mal control en diabetes como una hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 7% en los pacientes menores de 65 años y HbA1c > 8,5% en los pacientes mayores de 75 años, en línea con las recomendaciones de individualización de objetivos terapéuticos propuestas por la American Diabetes Association (ADA) y la Sociedad Española de Diabetes (SED)15, 16. La información se introdujo de forma codificada y se guardó en una base de datos protegida por contraseña en ordenadores del Instituto Catalán de la Salud.Tabla 1Características generales de la población de estudio estratificada por sexoTabla 1TotalMujeresVaronesValor de p globalNN = 545N = 328N = 217Mortalidad por todas las causas54 (9,91%)34 (10,4%)20 (9,22%)0,769545Hospitalización por insuficiencia cardiaca104 (19,1%)65 (19,8%)39 (18,0%)0,671545Evento combinado142 (26,1%)90 (27,4%)52 (24,0%)0,421545Urgencias por insuficiencia cardiaca76 (13,9%)54 (16,5%)22 (10,1%)0,050545NT-ProBNP (pg/ml) (media, DE)3.315 (8798)2.833 (3469)4.004 (13077)0,290299Número antihipertensivos (media, DE)2,26 (1,13)2,15 (1,10)2,43 (1,15)0,007542Fracción de eyección % (media, DE)60,2 (6,42)60,4 (6,34)59,9 (6,55)0,167545PAPs (mmHg) (media, DE)32,7 (19,5)33,9 (19,3)30,9 (19,7)0,156362Cociente E/E’ (media, DE)11,7 (6,53)12,5 (7,36)10,8 (5,19)0,059205Edad (media, DE)82,3 (9,61)83,8 (9,22)80,2 (9,80)< 0,001545Colesterol total > 200 mg/dl123 (23,1%)93 (28,7%)30 (14,4%)< 0,001533Clase NYHA I95 (22,3%)47 (18,4%)48 (28,2%)0,069426 II239 (56,1%)147 (57,4%)92 (54,1%) III-IV92 (21,6%)62 (24,2%)30 (17,6%)IMC (kg/m^2^) (media, DE)28,5 (5,56)28,4 (5,82)28,6 (5,17)0,292522Hb1Ac en diabetes (%) (media, DE)6,89 (1,24)7,05 (1,26)6,71 (1,19)0,057182TSH (mlU/l) (media, DE)2,83 (5,96)2,70 (1,74)3,02 (9,28)0,036520Hemoglobina (g/dl) (media, DE)13,2 (1,73)12,9 (1,55)13,6 (1,89)< 0,001536Ferritina (ng/ml) (media, DE)158 (200)141 (171)184 (239)0,065473Tabaco No438 (81,3%)297 (91,4%)141 (65,9%)< 0,001539 Exfumador83 (15,4%)21 (6,46%)62 (29,0%) Sí18 (3,34%)7 (2,15%)11 (5,14%)Creatinina (mg/dl) (media, DE)1,11 (0,55)1,00 (0,47)1,29 (0,61)< 0,001537Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m^2^)58,6 (20,4)58,3 (19,9)59,1 (21,1)0,659536Potasio (mmol/l) (media, DE)4,33 (0,49)4,30 (0,51)4,38 (0,45)0,031539Microalbuminuria (mg/g) (media, DE)98,8 (348)62,6 (224)149 (464)0,268406Paciente crónico complejo218 (40,0%)146 (44,5%)72 (33,2%)0,011545Ictus81 (14,9%)40 (12,2%)41 (18,9%)0,042545Fibrilación auricular292 (53,6%)182 (55,5%)110 (50,7%)0,312545Anemia ferropénica73 (13,4%)46 (14,0%)27 (12,4%)0,687545Ansiedad144 (26,4%)100 (30,5%)44 (20,3%)0,011545Apnea del sueño79 (14,5%)33 (10,1%)46 (21,2%)< 0,001545Asma43 (7,89%)30 (9,15%)13 (5,99%)0,240545Atención domiciliaria124 (22,8%)92 (28,0%)32 (14,7%)< 0,001545Enfermedad coronaria134 (24,6%)56 (17,1%)78 (35,9%)< 0,001545Depresión112 (20,6%)82 (25,0%)30 (13,8%)0,002545Diabetes tipo 2179 (32,8%)92 (28,0%)87 (40,1%)0,005545Mal control en diabetes27 (15,3%)16 (18,0%)11 (12,6%)0,440176Hipercolesterolemia272 (49,9%)159 (48,5%)113 (52,1%)0,462545Gota61 (11,2%)25 (7,62%)36 (16,6%)0,002545Hipotiroidismo47 (8,62%)39 (11,9%)8 (3,69%)0,001545Hipertensión424 (77,8%)252 (76,8%)172 (79,3%)0,573545Mal control en hipertensión89 (21,0%)46 (18,3%)43 (25,0%)0,125423Enfermedad pulmonar obstructiva crónica102 (18,7%)40 (12,2%)62 (28,6%)< 0,001545Enfermedad arterial periférica60 (11,0%)22 (6,71%)38 (17,5%)< 0,001545Cáncer157 (28,8%)83 (25,3%)74 (34,1%)0,034545Obesidad245 (45,0%)152 (46,3%)93 (42,9%)0,476545Enfermedad renal crónica208 (38,2%)121 (36,9%)87 (40,1%)0,507545Antiinflamatorios no esteroideos21 (3,85%)10 (3,05%)11 (5,07%)0,331545Ansiolíticos e hipnóticos194 (35,6%)132 (40,2%)62 (28,6%)0,007545Antiagregantes y anticoagulantes420 (77,1%)240 (73,2%)180 (82,9%)0,011545Antidepresivos171 (31,4%)125 (38,1%)46 (21,2%)< 0,001545Psicotrópicos279 (51,2%)189 (57,6%)90 (41,5%)< 0,001545ISGLT2185 (33,9%)93 (28,4%)92 (42,4%)0,001545Hipolipemiantes296 (54,3%)149 (45,4%)147 (67,7%)< 0,001545 Antihipertensius_blocadors_alfa_binari22 (4,04%)5 (1,52%)17 (7,83%)0,001545Bloqueantes beta310 (56,9%)176 (53,7%)134 (61,8%)0,075545Calcioantagonistas129 (23,7%)71 (21,6%)58 (26,7%)0,206545Diuréticos389 (71,4%)247 (75,3%)142 (65,4%)0,016545IECA o ARAII252 (46,2%)149 (45,4%)103 (47,5%)0,704545Fracción eyección registrada545 (100%)328 (100%)217 (100%)—545 Score_H_2_FPEF4,60 (2,06)4,66 (1,99)4,52 (2,16)0,337545 Score_H_2_FPEF_group_20,172545  Baixa o moderada probabilitat ICFEP362 (66,4%)210 (64,0%)152 (70,0%)  Alta probabilitat ICFEP183 (33,6%)118 (36,0%)65 (30,0%) Tiempo_insuficiencia_cardiaca5,02 (4,78)5,41 (4,93)4,45 (4,48)0,023530ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II; Cociente E/e’: relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral; CUAP: centro de urgencias de atención primaria; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; ICFEP: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IMC: índice de masa corporal; ISGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Mal control en diabetes: HbA1c > 7% en los pacientes menores de 65 años y HbA1c > 8,5% en los pacientes mayores de 75 años. Mal control en hipertensión: presión arterial sistólica ≥ 140 y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg; PAPs: presión arterial pulmonar sistólica.

Con las variables registradas en eCAP se calculó el H_2_FPEF para cada uno de los pacientes. Se clasificaron los pacientes en: probabilidad alta (puntuación igual o mayor 6), probabilidad media (2-5) y diagnóstico no confirmado (0-1). Al año de la inclusión de los pacientes, mediante revisión eCAP y contacto telefónico se recogieron los eventos ocurridos (mortalidad por cualquier causa e ingresos por descompensación de IC).

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes y las cuantitativas mediante media y desviación estándar. Se realizó un análisis bivariado para explorar la asociación entre la agrupación del score H_2_FPEF y las demás variables. Para las variables categóricas, se empleó la prueba de Chi-cuadrado. Se evaluó la normalidad de las variables cuantitativas mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En función de los resultados obtenidos, se aplicaron pruebas t de Student o U de Mann-Whitney para comparaciones entre 2 grupos, y ANOVA o Kruskal-Wallis para más de 2 grupos.

También se llevó a cabo un análisis bivariado para identificar factores asociados al evento combinado, calculando los odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Las variables que presentaron un valor de p < 0,10 en este análisis, se incorporaron como covariables en modelos de regresión logística multivariante, excluyendo aquellas usadas para calcular el score H2FPEF. Para evaluar el rendimiento del modelo, se calculó la curva ROC y el área bajo la curva (AUC).

El nivel de significación estadística se estableció en p < 0.05. Todos los análisis se realizaron con el software R versión 4.3.2.

Tamaño muestral

Para la población de los CAPs participantes y considerando una prevalencia del 2% de IC (50% ICFEP), con un nivel de confianza del 95% (IC 95%) y una potencia estadística del 80% (α = 0,05; β = 0,20), la muestra representativa sería de 376 pacientes. La estimación incluyó una tasa de pérdidas anticipada del 10%.

Resultados

Características basales de la población

Se identificaron 1.144 pacientes con diagnóstico de IC en la historia clínica informatizada de los 7 centros de atención primaria participantes. Se excluyeron 597 (92 por falta de consentimiento, 382 por ICFER, 83 por fracción de eyección desconocida y 40 por fracción de eyección recuperada, incluyendo finalmente 545 pacientes. El diagrama de flujo del estudio se muestra en la figura 1.Figura 1Diagrama de flujo del estudio. CI: consentimiento informado; eCAP: Historia clínica informatizada de atención primaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Las características demográficas, clínicas y los tratamientos de los 545 pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1, estratificadas por sexo. De los 545 pacientes incluidos, el 60,2% eran mujeres. Las mujeres con ICFEP eran significativamente de mayor edad, tenían una peor clase funcional según la NYHA y presentaban una mayor prevalencia de ansiedad, depresión e hipotiroidismo, y un peor control de las cifras de colesterol total. Asimismo, se observó una menor proporción de mujeres fumadoras, así como una menor prevalencia de diabetes mellitus, neoplasias, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apneas del sueño y enfermedad arterial periférica. Las mujeres también presentaron una mayor complejidad y precisaron mayor atención domiciliaria. En relación con los tratamientos, una mayor proporción de mujeres recibió diuréticos y psicofármacos, en cambio los hombres recibieron más antiagregantes y anticoagulantes, hipolipemiantes e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

Se pudo obtener información completa de todas las variables para realizar el score H_2_FPEF en 169 pacientes (26,9%). En este grupo, según el score H_2_FPEF, se encontró que el 2,3% tenían una baja probabilidad, el 49,7% tenían probabilidad media y el 47,9% una alta probabilidad de padecer una ICFEP.

Las características generales de los 169 pacientes en que se pudo calcular el score se muestran en la tabla 2. El grupo de mayor probabilidad de ICEP tenía mayor edad (84 años, DE: 10,1) y presentaba una mayor complejidad respecto a los grupos de probabilidad baja y media. También tenían mayor probabilidad de fibrilación auricular (93,8%), hipertensión (79%) y obesidad (63%) y presentaron una menor tasa de filtración glomerular (57 ml/min/1,73 m^2^, DE: 19,5). Las cifras del NT-ProBNP fueron superiores (3.000 pg/ml, DE: 4.230). Recibieron más antiagregantes y anticoagulantes (96,3%), diuréticos (90,1%) y betabloqueantes (72,8%) que los pacientes que presentaron una probabilidad baja o media de ICFEP según el score.Tabla 2Características generales de la población que presenta todas las variables para el cálculo del score H2FPEFTabla 2TotalBaja probabilidad ICFEPModerada probabilidad ICFEPAlta probabilidad ICFEPValor de p globalNN = 169N = 4N = 84N = 81Mortalidad por todas las causas13 (7,69%)0 (0,00%)4 (4,76%)9 (11,1%)0,332169Hospitalización por insuficiencia cardiaca33 (19,5%)0 (0,00%)12 (14,3%)21 (25,9%)0,112169Evento combinado45 (26,6%)0 (0,00%)16 (19,0%)29 (35,8%)0,027169Urgencias por insuficiencia cardiaca13 (7,69%)1 (25,0%)4 (4,76%)8 (9,88%)0,148169NT-ProBNP (pg/ml) (media, DE)2.593 (3.886)218 (,)2.216 (3.514)3.003 (4.233)0,023118Número antihipertensivos (media, DE)2,10 (1,18)0,50 (0,58)1,82 (1,15)2,47 (1,10)< 0,001169Fracción de eyección % (media, DE)60,6 (6,04)58,0 (4,32)60,5 (5,72)60,9 (6,45)0,683169PAPs (mmHg) (media, DE)31,0 (19,6)12,8 (14,8)22,6 (18,8)40,6 (15,8)< 0,001169Cociente E/E’ (media, DE)12,0 (7,00)5,58 (2,63)10,7 (6,60)13,8 (7,11)< 0,001169Edad (media, DE)80,3 (9,86)60,2 (16,3)78,7 (10,1)83,1 (7,60)< 0,001169Género (mujer):97 (57,4%)2 (50,0%)47 (56,0%)48 (59,3%)0,910169Colesterol total > 200 mg/dl37 (22,2%)1 (25,0%)23 (28,0%)13 (16,0%)Clase NYHA I32 (24,8%)1 (50,0%)16 (25,4%)15 (23,4%)0,875129 II72 (55,8%)1 (50,0%)36 (57,1%)35 (54,7%) III-IV25 (19,4%)0 (0,00%)11 (17,5%)14 (21,9%)IMC (kg/m^2^) (media, DE)29,3 (5,75)27,6 (0,57)28,8 (5,68)29,9 (5,93)0,318169Hb1Ac en diabetes (%) (media, DE)6,82 (1,19)6,20 (,)6,97 (1,10)6,70 (1,28)0,44260TSH (mlU/l) (media, DE)2,65 (1,80)1,97 (1,21)2,45 (1,76)2,89 (1,85)0,145166Hemoglobina (g/dl) (media, DE)13,2 (1,80)13,7 (0,98)13,1 (1,93)13,2 (1,69)0,720169Ferritina (ng/ml) (media, DE)190 (235)51,0 (5,20)183 (224)204 (251)0,205147Tabaco No130 (77,4%)2 (50,0%)66 (79,5%)62 (76,5%)0,418168 Exfumador33 (19,6%)2 (50,0%)14 (16,9%)17 (21,0%) Sí5 (2,98%)0 (0,00%)3 (3,61%)2 (2,47%)Creatinina (mg/dl) (media, DE)1,09 (0,43)0,90 (0,08)1,08 (0,40)1,11 (0,48)0,677169Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m^2^)59,9 (19,8)79,1 (20,8)61,9 (19,5)57,0 (19,5)0,032169Potasio (mmol/l) (media, DE)4,29 (0,47)4,38 (0,29)4,40 (0,44)4,18 (0,47)0,012168Microalbuminuria (mg/g) (media, DE)67,4 (203)22,0 (,)85,3 (270)50,2 (102)0,489135Paciente crónico complejo51 (30,2%)0 (0,00%)17 (20,2%)34 (42,0%)0,004169Ictus23 (13,6%)0 (0,00%)14 (16,7%)9 (11,1%)0,527169Fibrilación auricular96 (56,8%)0 (0,00%)20 (23,8%)76 (93,8%)< 0,001169Anemia ferropénica18 (10,7%)0 (0,00%)10 (11,9%)8 (9,88%)0,876169Ansiedad42 (24,9%)0 (0,00%)24 (28,6%)18 (22,2%)0,406169Apnea del sueño26 (15,4%)0 (0,00%)16 (19,0%)10 (12,3%)0,406169Asma17 (10,1%)1 (25,0%)9 (10,7%)7 (8,64%)0,421169Atención domiciliaria25 (14,8%)0 (0,00%)11 (13,1%)14 (17,3%)0,748169Enfermedad coronaria41 (24,3%)0 (0,00%)20 (23,8%)21 (25,9%)0,727169Depresión34 (20,1%)0 (0,00%)18 (21,4%)16 (19,8%)0,814169Diabetes tipo 256 (33,1%)1 (25,0%)25 (29,8%)30 (37,0%)0,585169Mal control en diabetes10 (17,9%)0 (0,00%)7 (28,0%)3 (10,0%)0,30956Hipercolesterolemia79 (46,7%)3 (75,0%)38 (45,2%)38 (46,9%)0,541169Gota23 (13,6%)0 (0,00%)10 (11,9%)13 (16,0%)0,725169Hipotiroidismo11 (6,51%)1 (25,0%)3 (3,57%)7 (8,64%)0,110169Hipertensión123 (72,8%)1 (25,0%)58 (69,0%)64 (79,0%)0,032169Mal control en hipertensión31 (25,2%)0 (0,00%)15 (25,9%)16 (25,0%)1,000123Enfermedad pulmonar obstructiva crónica39 (23,1%)1 (25,0%)23 (27,4%)15 (18,5%)0,302169Enfermedad arterial periférica13 (7,69%)0 (0,00%)8 (9,52%)5 (6,17%)0,686169Cáncer47 (27,8%)2 (50,0%)19 (22,6%)26 (32,1%)0,186169Obesidad90 (53,3%)0 (0,00%)39 (46,4%)51 (63,0%)0,007169Enfermedad renal crónica59 (34,9%)1 (25,0%)26 (31,0%)32 (39,5%)0,529169Antiinflamatorios no esteroideos7 (4,14%)1 (25,0%)2 (2,38%)4 (4,94%)0,085169Ansiolíticos e hipnóticos42 (24,9%)0 (0,00%)21 (25,0%)21 (25,9%)0,730169Antiagregantes y anticoagulantes137 (81,1%)2 (50,0%)57 (67,9%)78 (96,3%)< 0,001169Antidepresivos48 (28,4%)0 (0,00%)24 (28,6%)24 (29,6%)0,707169Psicotrópicos68 (40,2%)0 (0,00%)33 (39,3%)35 (43,2%)0,262169ISGLT262 (36,7%)2 (50,0%)32 (38,1%)28 (34,6%)0,699169Hipolipemiantes100 (59,2%)2 (50,0%)45 (53,6%)53 (65,4%)0,250169Bloqueantes beta98 (58,0%)1 (25,0%)38 (45,2%)59 (72,8%)< 0,001169Calcioantagonistas38 (22,5%)0 (0,00%)17 (20,2%)21 (25,9%)0,532169Diuréticos130 (76,9%)0 (0,00%)57 (67,9%)73 (90,1%)< 0,001169IECA o ARAII81 (47,9%)1 (25,0%)39 (46,4%)41 (50,6%)0,658169Fracción eyección registrada169 (100%)4 (100%)84 (100%)81 (100%)169Score H2FPEF (media, DE)5,34 (2,18)0,50 (0,58)3,75 (1,15)7,23 (1,08)< 0,001169Tiempo_insuficiencia_cardiaca4,53 (4,74)0,83 (0,30)4,29 (4,19)4,95 (5,27)0,086162ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II; Cociente E/e’: relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IMC: índice de masa corporal; ISGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; Mal control en diabetes: HbA1c > 7% en los pacientes menores de 65 años y HbA1c > 8,5% en los pacientes mayores de 75 años. Mal control en hipertensión: presión arterial sistólica ≥ 140 y/o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg. PAPs: presión arterial pulmonar sistólica.

Morbimortalidad al año de la inclusión en relación al score H2FPEF

El análisis de morbimortalidad se llevó a cabo en el subgrupo de 169 pacientes en los que se disponía de todas las variables necesarias para el cálculo completo del score H_2_FPEF.

En el análisis bivariado, la incidencia del evento combinado (mortalidad por todas las causas y hospitalización por descompensación de IC) fue significativamente mayor en el grupo con alta probabilidad según el score H_2_FPEF ; OR: 2,49; IC 95%: 1,23-5,16; p = 0,01).

En la tabla 3 se presenta el análisis bivariado de todas las variables con el objetivo combinado (mortalidad por todas las causas y hospitalización por descompensación de IC).Tabla 3Análisis bivariado de las características de los pacientes para el evento combinadoTabla 3TotalNoSíORValor de p ratioNN = 169N = 124N = 45Fracción de eyección (%) (media, DE)60,6 (6,04)60,5 (5,96)60,9 (6,32)1,01 [0,96;1,07]0,717169Género (varón)72 (42,6%)51 (41,1%)21 (46,7%)1,25 [0,62;2,50]0,525169Colesterol total > 200 mg/dl37 (22,2%)27 (22,1%)10 (22,2%)1,01 [0,42;2,27]0,977Classe_NYHA I32 (24,8%)25 (27,2%)7 (18,9%)Ref.Ref.129 II72 (55,8%)51 (55,4%)21 (56,8%)1,45 [0,56;4,15]0,456 III-IV25 (19,4%)16 (17,4%)9 (24,3%)1,98 [0,61;6,71]0,260Hb1Ac en diabetes (%) (media, DE)6,82 (1,19)6,77 (1,11)6,94 (1,40)1,13 [0,71;1,80]0,60960TSH (mlU/l) (media, DE)2,65 (1,80)2,67 (1,80)2,59 (1,81)0,97 [0,80;1,19]0,796166Hemoglobina (g/dl) (media, DE)13,2 (1,80)13,3 (1,84)12,8 (1,64)0,86 [0,71;1,04]0,111169Ferritina (ng/ml) (media, DE)190 (235)175 (219)228 (271)1,00 [1,00;1,00]0,238147Tabaco No130 (77,4%)92 (74,8%)38 (84,4%)Ref.Ref.168 Exfumador33 (19,6%)27 (22,0%)6 (13,3%)0,55 [0,19;1,37]0,208 Sí5 (2,98%)4 (3,25%)1 (2,22%)0,67 [0,02;5,01]0,726Potasio (mmol/l) (media, DE)4,29 (0,47)4,30 (0,47)4,29 (0,45)0,96 [0,46;1,99]0,906168Microalbuminuria (mg/g) (media, DE)67,4 (203)75,1 (238)49,8 (75,2)1,00 [1,00;1,00]0,528135Paciente crónico complejo67 (39,6%)44 (35,5%)23 (51,1%)1,89 [0,94;3,81]0,072169Ictus23 (13,6%)15 (12,1%)8 (17,8%)1,58 [0,59;3,98]0,354169Fibrilación auricular18 (10,7%)15 (12,1%)3 (6,67%)0,54 [0,12;1,77]0,331169Anemia ferropénica42 (24,9%)27 (21,8%)15 (33,3%)1,79 [0,83;3,81]0,136169Ansiedad26 (15,4%)23 (18,5%)3 (6,67%)0,33 [0,07;1,02]0,054169Apnea del sueño17 (10,1%)14 (11,3%)3 (6,67%)0,58 [0,12;1,93]0,402169Asma25 (14,8%)17 (13,7%)8 (17,8%)1,37 [0,52;3,39]0,513169Atención domiciliaria41 (24,3%)29 (23,4%)12 (26,7%)1,20 [0,53;2,59]0,658169Enfermedad coronaria34 (20,1%)26 (21,0%)8 (17,8%)0,82 [0,32;1,93]0,667169Depresión56 (33,1%)40 (32,3%)16 (35,6%)1,16 [0,56;2,37]0,687169Mal control en diabetes10 (17,9%)7 (17,5%)3 (18,8%)1,11 [0,20;4,85]0,89556Hipercolesterolemia79 (46,7%)58 (46,8%)21 (46,7%)1,00 [0,50;1,98]0,992169Gota23 (13,6%)20 (16,1%)3 (6,67%)0,39 [0,08;1,22]0,112169Hipotiroidismo11 (6,51%)9 (7,26%)2 (4,44%)0,63 [0,08;2,62]0,557169Hipertensión123 (72,8%)92 (74,2%)31 (68,9%)0,77 [0,37;1,67]0,497169Mal control en hipertensión31 (25,2%)23 (25,0%)8 (25,8%)1,05 [0,39;2,63]0,916123Enfermedad pulmonar obstructiva crónica39 (23,1%)29 (23,4%)10 (22,2%)0,94 [0,40;2,10]0,889169Enfermedad arterial periférica13 (7,69%)8 (6,45%)5 (11,1%)1,82 [0,51;5,92]0,337169Cáncer47 (27,8%)33 (26,6%)14 (31,1%)1,25 [0,58;2,62]0,566169Enfermedad renal crónica59 (34,9%)44 (35,5%)15 (33,3%)0,91 [0,43;1,87]0,805169Antiinflamatorios no esteroideos7 (4,14%)6 (4,84%)1 (2,22%)0,50 [0,02;3,15]0,510169Antiagregantes y anticoagulantes137 (81,1%)95 (76,6%)42 (93,3%)4,07 [1,34;18,4]0,011169Psicofármacos68 (40,2%)44 (35,5%)24 (53,3%)2,07 [1,03;4,17]0,040169ISGLT262 (36,7%)46 (37,1%)16 (35,6%)0,94 [0,45;1,90]0,862169Hipolipemiantes100 (59,2%)77 (62,1%)23 (51,1%)0,64 [0,32;1,28]0,207169Fracción de eyección registrada169 (100%)124 (100%)45 (100%)Ref.Ref.169Score_H2FPEF5,34 (2,18)5,09 (2,17)6,04 (2,08)1,24 [1,05;1,46]0,013169Score H2FPEF baja/moderada ICFEP88 (52,1%)72 (58,1%)16 (35,6%)Ref.Ref.169 Alta probabilidad ICFEP81 (47,9%)52 (41,9%)29 (64,4%)2,49 [1,23;5,16]0,010Tiempo_Insuficiencia_cardiaca4,53 (4,74)4,61 (4,75)4,33 (4,77)0,99 [0,92;1,06]0,740162DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glicosilada; ICFEP: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ISGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; OR: odds ratio; TSH: hormona estimulante del tiroides.

En el modelo multivariado ajustado por sexo, se incluyeron las variables que en el análisis bivariado presentaron una p < 0,10. En este análisis, una alta probabilidad de ICFEP según el score H_2_FPEF se asoció significativamente con un mayor riesgo del evento combinado (OR: 2,25; IC 95%: 1,08-4,78; p = 0,031). Además, el uso de psicofármacos también se asoció con un mayor riesgo (OR: 2,26; IC 95%: 1,05-4,95; p = 0,038) (tabla 4). El modelo mostró una curva ROC y el AUC de 0,697 (fig. 2).Tabla 4Análisis multivariado para el evento combinado en la población con todas las variables para el cálculo del score H_2_FPEFTabla 4CaracterísticaORIC 95%Valor de pProbabilidad ICFEP (score H2FPEF) Baja o moderada——— Alta2,251,08-4,780,031Sexo Mujer——— Varón2,130,97-4,810,063Uso de psicofármacos No——— Sí2,261,05-4,950,038MACA o PCC No——— Sí1,750,82-3,770,147Apnea del sueño No——— Sí0,260,06-0,880,050IC 95%: intervalo de confianza al 95%; OR: odds ratio.*Variables incluidas en el score H_2_FPEF: obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg/m^2^), fibrilación auricular, edad > 60 años, tratamiento con ≥ 2 antihipertensivos, la relación entre el flujo de entrada mitral en diástole temprana y las velocidades tisulares del anillo mitral (cociente E/e’) > 9 y estimación ecocardiográfica de la presión sistólica de la arteria pulmonar > 35 mmHg.Figura 2Curva ROC del modelo multivariado para el objetivo combinado

Discusión

Se obtuvo información completa de todas las variables para realizar el score H_2_FPEF en 169 pacientes (26,9%). En estos, encontramos que solo el 2,36% de los pacientes con un diagnóstico registrado de IC presentaba una baja probabilidad de ICFEP según el score H_2_FPEF.

Una alta probabilidad de ICFEP según el score H_2_FPEF se relacionó con una mayor morbimortalidad a un año (muerte por cualquier causa o ingreso por descompensación IC).

En los pacientes diagnosticados de IC en nuestra población, la proporción de diagnósticos de baja probabilidad fue inferior a la observada en estudios previos, en los que se ha reportó un rango que oscila entre el 17,3 y el 46,4%13, 17. Este hecho puede estar relacionado con una mejora en el diagnóstico y registro de la IC en atención primaria. Solo el registro de la fracción de eyección ha aumentado del 8,5 al 86,78% en los últimos años en nuestra área12, 13.

En el presente trabajo, los pacientes con mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca con ICFEP según el score H_2_FPEF tenían una edad más avanzada, alta prevalencia de comorbilidades, además de las incluidas en el score, presentaba una peor tasa de filtración glomerular, coincidiendo con lo descrito en estudios previos en poblaciones occidentales8, 9, 10, 17, 19. No obstante, estudios recientes realizados en poblaciones asiáticas que evaluaron la utilidad del score H_2_FPEF han identificado fenotipos de pacientes con insuficiencia cardíaca con ICFEP caracterizados por una edad más joven y un menor índice de masa corporal20, 21, 22, 23, 24, 26, 27. En esta línea, estudios recientes analizaron el rendimiento del score H_2_FPEF en diferentes poblaciones asiáticas y propusieron nomogramas no invasivos específicos para su población, incorporando variables clínicas relevantes y ajustadas a dicho contexto, como la adaptación del punto de corte del IMC ≥ 25 kg/m^2^, de acuerdo con los criterios de obesidad en su población24, 26, 27. Estas adaptaciones metodológicas reflejan la necesidad de validar o ajustar el score según el entorno clínico y las características demográficas de la población objetivo.

Además, nuestra población mostró una mayor utilización de tratamientos dirigidos tanto a las comorbilidades cardiovasculares como no cardiovasculares, como el uso de antiagregantes y anticoagulantes, betabloqueantes, diuréticos, hipolipemiantes y psicofármacos.

En el análisis bivariado, los pacientes con una alta probabilidad de ICFEP según el score H_2_FPEF presentaron una incidencia significativamente mayor del evento combinado en comparación con aquellos con probabilidad baja o intermedia. Esta asociación se mantuvo en el análisis multivariado, donde una alta probabilidad de ICFEP según el score H_2_FPEF se asoció de forma independiente y significativa con una mayor probabilidad de presentar el evento combinado al año de seguimiento (OR: 2,25; IC 95%: 1,08-4,78; p = 0,031). Cabe destacar que, a diferencia de otros estudios donde esta relación solo se evidenció con seguimientos de entre 2 y 7,5 años10, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 27, 28, en nuestra cohorte alcanzó significación estadística ya en el primer año. No obstante, en nuestro estudio no se realizó una curva ROC cuantitativa para establecer un punto de corte óptimo del score, ya que en el análisis multivariante el score H_2_FPEF cuantitativo no se relacionó significativamente con el evento combinado. Sería necesario diseñar estudios con mayor tamaño muestral y seguimiento más prolongado, para poder definir umbrales discriminativos y consolidar el uso del score H_2_FPEF como herramienta de estratificación pronóstica en el ámbito de la atención primaria.

Hasta la fecha, la mayoría de estudios que han evaluado el score H_2_FPEF se han realizado en el ámbito hospitalario y en poblaciones concretas, fundamentalmente asiáticas o en cohortes seleccionadas de ensayos clínicos, como el estudio ARIC, el estudio original de Reddy et al. o la cohorte TOPCAT, y los estudios que se han realizado en atención primaria no tienen suficiente potencia estadística al no alcanzar el tamaño muestral necesario10, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29. Por su parte, Dal Canto et al., evaluaron la utilidad del score H_2_FPEF en un grupo de mujeres italianas con diabetes tipo 2 para detectar disfunción diastólica subclínica30.

Un estudio reciente de Laenens et al., evaluaron tanto el rendimiento diagnóstico como el valor pronóstico del score H_2_FPEF en una cohorte de pacientes ambulatorios derivados a Cardiología. Aunque representa una de las mayores series publicadas hasta la fecha en cuanto al tamaño muestral y tiempo de seguimiento, su aplicabilidad a la población atendida en atención primaria y en el contexto del sistema sanitario español sigue siendo incierta, lo que refuerza la necesidad de estudios como el presente25.

Se identificó una relación estadísticamente significativa entre el uso de psicofármacos, la morbimortalidad y puntuaciones elevadas en el score H_2_FPEF, sin que esto se observara con los diagnósticos clínicos de ansiedad o depresión. Dado que estudios previos han descrito una alta prevalencia de trastornos afectivos en los pacientes con IC, este hallazgo abre la puerta a futuras investigaciones31, 32.

El score H_2_FPEF destaca por su sencillez y rapidez, siempre que se disponga de las variables ecocardiográficas, ya que se basa en un número limitado de variables fácilmente accesibles, lo que lo convierte en una herramienta práctica para el cribado inicial. El score no incluye los péptidos natriuréticos, lo cual puede ser una ventaja, ya que además de no estar disponibles rutinariamente en algunos ámbitos de la atención primaria, diversos estudios han demostrado que sus niveles pueden ser bajos en los pacientes con ICFEP crónica7, 18, 19. De hecho, hasta un 20% de los pacientes con ICFEP pueden tener valores normales de péptidos19.

Dado que nuestro estudio demuestra la utilidad del score H_2_FPEF para la estratificación diagnóstica y su asociación con la morbimortalidad, sería recomendable que los informes ecocardiográficos incluyeran de forma sistemática todos los parámetros necesarios para calcular dicho score.

Limitaciones del estudio y fortalezas

Las posibles pérdidas de información durante el seguimiento fueron previstas y contempladas en el cálculo del tamaño muestral.

No se pudo disponer de todos los parámetros ecocardiográficos necesarios para calcular el score H_2_FPEF en todos los pacientes. Para minimizar este sesgo, el análisis se centró en el subgrupo de pacientes con datos completos, garantizando así la validez interna de los resultados obtenidos en esa muestra. Esta limitación refleja una realidad frecuente en la práctica clínica, especialmente en atención primaria. No obstante, subraya la necesidad de mejorar el registro sistemático de estas variables en los informes ecocardiográficos, lo cual permitiría aplicar el score de forma más amplia y uniforme en el futuro. En este sentido, Saito et al. diseñaron y validaron un modelo de cribado simplificado sin variables ecocardiográficas, adaptado a las limitaciones de la atención primaria en Japón, lo que refuerza la utilidad de herramientas clínicas fácilmente aplicables en primera línea asistencial27.

Además, cabe señalar que las ecocardiografías no fueron realizadas por un único explorador, lo que podría introducir cierta variabilidad en la interpretación de los resultados. Asimismo, las determinaciones analíticas se recogieron en el contexto de la práctica asistencial habitual y no en condiciones centralizadas o homogéneas, lo que podría haber generado diferencias entre laboratorios.

Una limitación del estudio es el corto periodo de seguimiento, en comparación con los 2 a 7,5 años reportados en estudios previos, pese a ello nuestros hallazgos fueron consistentes con dichos trabajos y alcanzaron significación estadística ya en el primer año.

Una fortaleza de nuestro estudio fue la inclusión de centros de atención primaria localizados en distritos con diferentes niveles socioeconómicos, lo cual mejora la validez externa.

Conclusiones

Nuestro estudio muestra que el uso del score H_2_FPEF en atención primaria es una herramienta útil tanto para mejorar el diagnóstico de la ICFEP como para estratificar el riesgo de morbimortalidad en esta población. Esto puede contribuir a reducir la variabilidad en la evaluación de los pacientes con sospecha de ICFEP en atención primaria y facilitar las decisiones clínicas.Lo conocido sobre el tema

• –La ICFEP representa el 50% de los casos de IC, y su diagnóstico es complejo en atención primaria.
• –El score H_2_FPEF ayuda a estimar la probabilidad diagnóstica de la ICFEP.
• –La utilidad en atención primaria ha sido poco estudiada. Qué aporta este estudio
• –Evalúa el score H_2_FPEF en los pacientes de atención primaria en España.
• –Relaciona la alta probabilidad de la ICFEP con mayor morbimortalidad a un año.
• –Propone su uso para mejorar el diagnóstico y pronóstico en atención primaria.

Financiación

Este trabajo fue apoyado con una beca XB, dentro del Módulo de Investigación para profesionales de Atención Primaria del Institut Català de la Salut y Atenció Primària Barcelona Ciutat.

Consideraciones éticas

Este estudio cumple con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (número de referencia 23/034-P). Se solicitó en consentimiento informado para participar en el estudio a los pacientes.

Conflicto de intereses

Ninguno que declarar.