Cardiorenal syndrome: causes, diagnosis and treatment of congestive nephropathy

TL;DR

This paper discusses congestive nephropathy, a condition linked to heart and kidney issues, focusing on its causes, diagnosis using ultrasound, and treatment options.

Contribution

The paper introduces Doppler sonography as a novel diagnostic method for assessing venous congestion in congestive nephropathy.

Findings

Doppler sonography can differentiate venous flow patterns to assess kidney congestion.

Therapies like loop diuretics and SGLT-2 inhibitors improve venous congestion in patients.

Currently, there are no universally accepted diagnostic criteria for congestive nephropathy.

Abstract

Die kongestive Nephropathie (CN) ist eine Entität des kardiorenalen Syndroms, die wesentlich auf dem Boden einer venösen Kongestion und neurohormonellen Aktivierung entsteht. Eine Herzinsuffizienz, pulmonalarterielle Hypertonie, isolierte Trikuspidalklappeninsuffizienz und angeborene Herzfehler sind die häufigsten Ursachen. Es gibt bis dato keine allgemein akzeptierten diagnostischen Kriterien, jedoch scheint das Erfassen des intrarenalen venösen Blutflusses mittels Dopplersonographie die geeignetste Methode zu sein. Mit dieser Technik kann ein kontinuierlicher venöser Fluss (keine Kongestion) von den diskontinuierlichen Flussmustern pulsatil (leichte Kongestion), biphasisch (moderate Kongestion) und monophasisch (schwere Kongestion) differenziert werden. Der Venous Impedance Index und der Renal Venous Stasis Index sind zusätzliche dopplersonographische Kriterien zum Erfassen einer CN. Therapien mit Schleifendiuretika und/oder Natrium-Glukose-Kotransporter-2(SGLT-2)-Inhibitoren können eine venöse Kongestion nachweislich verbessern.

Figures

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Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags

• können Sie die häufigsten Ursachen einer kongestiven Nephropathie benennen.
• interpretieren Sie einen Kreatininanstieg bei Patienten mit Herzinsuffizienz zuverlässig.
• können Sie die differenzialdiagnostischen Schritte im Falle eines Kreatininanstiegs bei Patienten mit Herzinsuffizienz sicher einleiten.
• können Sie die venösen Flussprofile einer kongestiven Nephropathie unterscheiden.

Einleitung

Ein breites Spektrum klinischer BegleiterkrankungenKlinische Begleiterkrankungen spielt bei Patienten mit HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz (HI) eine signifikante Rolle im Zusammenhang mit dem Auftreten ungünstiger Ereignisse und einem erhöhten Sterberisiko. Unter den Begleiterkrankungen hat sich die NierenfunktionsstörungNierenfunktionsstörung als hochprävalente prognostische VariablePrognostische Variable erwiesen. Fast 60 % der Patienten, die wegen akut dekompensierter HI ins Krankenhaus eingeliefert werden, sind von ihr betroffen. Der Einfluss dieser Störung auf die Prognose, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und den Bedarf an Intensivpflege nimmt mit zunehmendem Grad der Niereninsuffizienz bzw. -schädigung zu [1]. Eine große Metaanalyse mit über 1.000.000 HI-Patienten ergab, dass das Vorhandensein einer chronischen NierenerkrankungChronische Nierenerkrankung („chronic kidney disease“ [CKD]) das allgemeine Sterberisiko verdoppelt [2].

HI-bedingte Nierenfunktionsstörungen äußern sich hauptsächlich in Schwankungen der errechneten glomerulären Filtrationsrate (eGFReGFR) aufgrund von hämodynamischen und neurohormonellen Faktoren, die die Leistung einzelner Nephrone durch eine Verringerung des renalen Blutflusses (RBF) negativ beeinflussen [3]. Dabei hat eine Erhöhung des zentralvenösen DrucksZentralvenöser Druck einen höheren Einfluss auf das Auftreten einer sich verschlechternden Nierenfunktion als ein eingeschränkter Herzindex [4]. Dies hat zum Begriff der **kongestiven Nephropathie (CN)**kongestive Nephropathie (CN) geführt. Umgekehrt können eine akute oder chronische Nierenschädigung und die damit einhergehenden Folgen die kardiale Funktion negativ beeinflussen (renokardiales SyndromRenokardiales Syndrom).

Fallbeispiel

Ein 65 Jahre alter Patient wird von seiner Hausärztin zur stationären Behandlung eingewiesen. Bei ihm sind ein metabolisches Syndrom, eine ischämische Kardiomyopathie mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von 30 % sowie eine chronische Nierenerkrankung im CKD-Stadium G3a A3 bekannt. Er wurde bislang mit Ramipril 5 mg 1‑0‑1, Metoprolol retard 47,5 mg 1‑0‑1, Spironolacton 25 mg 1‑0‑0, Torasemid 5 mg 1‑0‑0 und Metformin 500 mg 1‑0‑1 behandelt. Aufgrund der häufigen Neigung zur Hyperkaliämie unter Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmer/Spironolacton wurde zuletzt die Dosierung beider Arzneistoffe reduziert (Ramipril 5 mg ½‑0-½ und Spironolacton 25 mg jeden zweiten Tag). Darunter kam es jedoch zur Verschlechterung des kardialen Zustands. Der Patient berichtet bei Aufnahme über eine Dyspnoe bei geringer Belastung (New-York-Heart-Association[NYHA]-Stadium III) und hat deutliche Unterschenkelödeme. Auskultatorisch hört man Rasselgeräusche über allen Lungenfeldern. In der Röntgenuntersuchung des Thorax sehen Sie eine beidseitige pulmonale Stauung, Infiltrationen sind nicht auszuschließen. Sie erhalten die Ergebnisse der Aufnahmelaboruntersuchung (Tab. 1) und führen daraufhin eine Sonographie und Dopplersonographie der rechten Niere durch (Abb. 1).Tab. 1Relevante Laborparameter bei AufnahmeParameterNormalbereichPatientHämoglobin (g/l)12,0–16,011,0pH7,35–7,457,221Basenüberschuss (mmol/l)−2–3−11,1Standardbicarbonat (mmol/l)21–2714,8C‑reaktives Protein (mg/dl)0,1–0,567,1Glukose aus BGA (mg/dl)70–110261Natrium-BGA (mmol/l)135–148121Kalium (mmol/l)3,5–5,05,9Kreatinin (mg/dl)0,5–1,22,7eGFR nach CKD-EPI (ml/min pro 1,73 m^2^)> 9028Harnstoff (mg/dl)< 71163Albumin im Spontanurin, UACR (mg/g Kreatinin)< 30972NT-proBNP (ng/l)< 12520.387BGA Blutgasanalyse, CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, eGFR errechnete glomeruläre Filtrationsrate, NT-proBNP N‑terminales natriuretisches Propeptid vom B‑Typ, UACR Urin-Albumin-Kreatinin-QuotientAbb. 1Intrarenale Dopplersonographie der rechten Niere. (Quelle: eigene Abbildung). In der Duplexsonographie Ableitung der A. interlobaris (oberhalb der Nulllinie) und V. interlobaris (unterhalb der Nulllinie). Relevante Messgrößen: IRVF-Muster biphasisch, VII = 1,0 und RVSI = 0,21. IRVF intrarenaler venöser Fluss, RVSI Renal Venous Stasis Index (Index der renalvenösen Stase), VII Venous Impedance Index (Index der venösen Impedanz)

Definition und Ursachen

Der Begriff CN wurde eingeführt, um eine klinische Entität der Nierenfunktionsstörung zu beschreiben, die mit venöser StauungVenöse Stauung und verminderter NierenperfusionVerminderte Nierenperfusion einhergeht und vornehmlich bei Patienten mit kardiorenalem SyndromKardiorenales Syndrom beobachtet wird. Bis zum heutigen Tag gibt es für diesen hämodynamischen Phänotyp der Nierenfunktionsstörung keine einheitlich akzeptierte Definition [5]. Ein hoher zentraler Venendruck bedingt eine komplexe Pathogenese aus hormonellen Veränderungen und endothelialer Aktivierung, Leberdysfunktion, Entwicklung von Aszites, erhöhtem intraabdominellem Druck („intraabdominal pressure“ [IAP]), Ischämie der Darmschleimhaut (mit Übertritt bakterieller Toxine), Entzündung, oxidativem Stress und gesteigerter tubulärer Natriumrückresorption in den Nieren mit konsekutiver Volumenüberlastung, was wiederum zu einer weiteren Belastung des rechten Ventrikels führt [6].

Die HI ist wahrscheinlich die häufigste Erkrankung, die mit einer CN einhergeht; weitere Erkrankungen sind eine pulmonalarterielle HypertoniePulmonalarterielle Hypertonie (PAH) jeglicher Ursache, die isolierte TrikuspidalinsuffizienzIsolierte Trikuspidalinsuffizienz und angeborene HerzfehlerAngeborene Herzfehler. Eine CN sollte auch bei Patienten vermutet werden, bei denen sich die Nierenfunktion nach EntwässerungEntwässerung durch Diuretika, HI- und PAH-spezifische Therapie oder mechanische Maßnahmen (beispielsweise Aszitesparazentese) verbessert [6].

Merke.

HI, pulmonalarterielle Hypertonie, isolierte Trikuspidalklappeninsuffizienz und angeborene Herzfehler sind die häufigsten Ursachen der CN.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der CN ist komplex und beinhaltet im Wesentlichen zwei Mechanismen:

• Venöse Stauung
• Neurohormonelle Aktivierung

Venöse Stauung

Der mittlere arterielle Druck („mean arterial pressure“ [MAPMAP]) stellt nicht die einzige Determinante der Nierendurchblutung dar. Der RBF wird durch den DruckgradientenDruckgradient zwischen Zufluss- und Abflussdruck der Nieren sowie durch den vaskulären StrömungswiderstandVaskulärer Strömungswiderstand determiniert [7]. Der ZuflussdruckZuflussdruck der Niere steht in engem Zusammenhang mit dem MAP, während der AbflussdruckAbflussdruck durch den renalen VenendruckRenaler Venendruck oder den IAP bestimmt wird [7]. Es besteht eine kurvenförmige (in Form eines „umgekehrten U“) Beziehung zwischen zentralem Venendruck und glomerulärer Filtrationsrate (GFR; [8]). Ein erhöhter renaler Venendruck (während der Hyperhydratation) kann zunächst zu einem Anstieg der GFR führen, indem er eine glomeruläre Hyperfiltration induziert, solange der Druck im proximalen Tubulus unter dem glomerulären Netto-Ultrafiltrationsdruck (normalerweise ~20 mm Hg) bleibt [6].

Der normale Blutfluss in den zentralen Venen, einschließlich der Lebervenen, ist pulsatil. Diese PulsatilitätPulsatilität spiegelt die normalen Druckschwankungen im rechten Vorhof wider, die während des normalen Herzzyklus auftreten. Wenn keine Stauung vorliegt, führt das dehnbare LumenDehnbares Lumen der peripheren Venen zu einer Abschwächung dieses pulsatilen Musters in den weiter distal gelegenen Venen und Venolen. Daher sind die normalen Flussmuster in der Pfortader und den Nierenvenen kontinuierlich oder nur leicht pulsierend [7]. Bei venöser Stauung sind die maximal gedehnten Venenwände nicht in der Lage, den retrograden Fluss aufzunehmen und die Druckübertragung auf die distalen Venolen und Kapillarbetten zu verhindern [9]. Die Erhöhung des zentralen Venendrucks wird direkt auf die Nierenvenen übertragen, da der venöse Gefäßwiderstand vernachlässigbar ist [6]. Da die eingekapselte NiereEingekapselte Niere nur wenig Raum zur Ausdehnung hat, steigt der interstitielle hydrostatische Druck der Niere. Dieser Anstieg kann anfänglich durch eine kompensatorische Zunahme des renalen Lymphflusses kompensiert werden, jedoch resultiert eine anhaltende Erhöhung des zentralvenösen Drucks in einer Reduktion des venösen und lymphatischen Abflusses sowie im Spätstadium in einer Reduktion des arteriellen Zuflusses. Das postglomeruläre vaskuläre und tubuläre Netzwerk ist ein NiederdrucksystemNiederdrucksystem, sodass Erhöhungen des interstitiellen Nierendrucks zu einer Kompression oder einem Verschluss von Gefäßen und Tubuli führen [6]. Da die GFR direkt proportional mit dem RBF und umgekehrt proportional mit dem interstitiellen Druck verknüpft ist, sinkt sie bei Zunahme des renalen Venendrucks [1]. Bei einer venösen Stauung wird der unter physiologischen Bedingungen kontinuierliche intrarenale venöse Fluss (IRVFIRVF) unterbrochen, wobei die Unterbrechungen mit zunehmender Stauung länger werden.

Neurohormonelle Aktivierung

Durch den reduzierten RBF sinkt die Filtrationsfraktion der Niere und es gelangt damit weniger Natrium und auch Chlorid in den Primärharn. Dies führt an der Macula densaMacula densa zu einer ReninfreisetzungReninfreisetzung aus dem juxtaglomerulären Apparat, was eine maladaptive StimulationMaladaptive Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit einer verstärkten Natriumretention stromabwärts bedingt [3]. Renin wiederum induziert eine Dilatation der glomerulären afferenten Arteriole [2]. Die neuronalen Verbindungen zwischen Geweben und Organen, insbesondere das sympathische Nervensystem, sind sowohl bei HI als auch bei Niereninsuffizienz überaktiviert, wogegen der Parasympathikotonus herabgesetzt ist [10]. Im SplanchnikusbereichSplanchnikusbereich sind bis zu 50 % des gesamten Blutvolumens in den Venen lokalisiert. Als Folge der SympathikusüberaktivitätSympathikusüberaktivität bei HI kommt es zu einer VasokonstriktionVasokonstriktion , durch die ein Teil des Blutvolumens aus dem Splanchnikusbereich in das zirkulierende Kompartiment verschoben wird. Dies verstärkt die renale, intestinale und mesenteriale venöse Stauung [6]. Eine solche Verschiebung wird auch durch die Begriffe „ungestresstes Volumen“ (Blut im splanchnischen Gefäßkompartiment) und „gestresstes Volumen“ (Blut, das sich hauptsächlich im arteriellen System und in den nichtsplanchnischen Venen befindet) beschrieben. „Gestresstes“ Volumen trägt zur kardialen BelastungKardiale Belastung bei und verstärkt eine Dekompensation [11].

Merke.

Die venöse Stauung und die neurohormonelle Aktivierung kennzeichnen die Pathogenese der CN.

Diagnostische Kriterien der CN

Die Diagnostik der CN besteht in einer Kombination aus klinischen, laborchemischen und bildgebenden Verfahren.

Klinik.

Klinisch präsentieren sich die Patienten meist mit Symptomen der auslösenden Erkrankung, in der Regel in Zusammenhang mit variablen ÜberwässerungszeichenÜberwässerungszeichen (Beinödeme, Anasarka, Aszites, Pleuraerguss, gestaute Jugularvenen; [12]).

Laboruntersuchung.

Eine Vielzahl gemessener Mediatoren und Marker ist bei einer CN verändert [11]. Bis dato existieren aber keine etablierten spezifischen Laborparameter zur Detektion der CN. Erhöhte Werte natriuretischer PeptideNatriuretische Peptide fungieren als Indikatoren für eine kardiale und intravaskuläre Stauung. Zur Beurteilung der Nierenfunktionsstörung werden im Wesentlichen die bekannten Biomarker Kreatinin, eGFR, Harnstoff(‑Stickstoff) und Cystatin C verwendet [5]. Zum Erfassen häufig auftretender Begleitprobleme wie Hyponatriämie, Hyperkaliämie und metabolischer Azidose sollte eine venöse BlutgasanalyseVenöse Blutgasanalyse erfolgen. Eine AlbuminurieAlbuminurie findet sich häufig bei HI, auch ohne typische Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder CKD [11]. Im Rahmen einer Kongestion kann es zu einem Anstieg der Albuminurie kommen [6], die bei Dekongestion wieder rückläufig ist [13]. Patienten mit HI zeigen oft eine eingeschränkte NatriureseNatriurese, die im Zusammenhang mit einer Dekompensation weiter rückläufig ist. Die Natriurese wiederum ist invers mit der 24 h-Diurese assoziiert [11].

Die American Heart Association (AHA) schlägt zur besseren Charakterisierung der Nierenfunktionsstörung bei fortgeschrittener HI vor zu prüfen, ob eine reversible NierenfunktionsstörungReversible Nierenfunktionsstörung vorliegt. Im Grundansatz geht man davon aus, dass die GFR das Produkt aus der Anzahl funktionsfähiger Nephrone multipliziert mit der Leistung (GFR) eines einzelnen Nephrons ist. Eine Reduktion der NephronenzahlNephronenzahl charakterisiert eine irreversible NierenfunktionsstörungIrreversible Nierenfunktionsstörung, wohingegen die Einzelnephron-GFREinzelnephron-GFR von reversiblen Faktoren wie dem Ultrafiltrationskoeffizienten, den hydrostatischen Drücken des Bowman-Kapsel-Raums und der glomerulären Kapillare sowie von deren onkotischen Drücken abhängt. Faktoren, die für eine Irreversibilität sprechen, sind das Ausbleiben einer Besserung der GFR trotz Optimierung des rechtsatrialen Drucks, des Herzindex oder des MAP sowie auch klassische Begleiterkrankungen und -phänomene der chronischen Niereninsuffizienz, wie das Vorhandensein einer (höhergradigen) Albuminurie, eines sekundären Hyperparathyreoidismus oder einer renalen Anämie und auch sonographische Zeichen der chronischen Niereninsuffizienz [3].

Bildgebung.

Bei venöser Stauung sind die maximal gedehnten VenenwändeVenenwände nicht in der Lage, den retrograden FlussRetrograder Fluss aufzunehmen und damit die Druckübertragung auf die distalen Venolen und Kapillarbetten zu kompensieren. Der Blutfluss in den zentralen Venen (untere Hohlvene und Lebervenen) ist von Natur aus pulsierend; diese Pulsatilität hängt mit den Druckänderungen zusammen, die bei jedem HerzzyklusHerzzyklus auftreten. Im Gegensatz dazu ist der normale Blutfluss in den kleinen Venolen und Kapillarbetten der Bauchorgane minimal pulsierend [9]. Zu den Ultraschallmethoden, die zur Beurteilung der venösen Stauung eingesetzt werden, gehören die Messung des Durchmessers der V. cava inferior (VCIVCI) sowie die Bestimmung ihres KollapsindexKollapsindex [9]. Ein Durchmesser der VCI von < 21 mm, wobei diese atemabhängig um mindestens 50 % kollabiert, zeigt einen normalen rechtsatrialen Druck an [14].

Die intrarenale DopplersonographieIntrarenale Dopplersonographie (IRD) kann den renalvenösen FlussRenalvenöser Fluss quantifizieren und hilft bei der Beurteilung der Kongestion. Der normale IRVF in den Venen ist kontinuierlich (Abb. 2). Da neben der DruckübertragungDruckübertragung des erhöhten rechtsatrialen Drucks auch die Auswirkungen eines interstitiellen ÖdemsInterstitielles Ödem erfasst werden sollen, erfolgt die IRD im Bereich der InterlobarvenenInterlobarvenen. Bei einer venösen Kongestion wird der IRVF unterbrochen, wobei die Unterbrechungen mit zunehmender Kongestion länger werden. Die rechte Niere wird in der langen und kurzen Achse von der mittleren Axillarebene in Linksseitenlage etwa auf Höhe des 10. Interkostalraums mit einem konvexen oder Sektorschallkopf (2,5–5 MHz) dargestellt. Die StrömungsskalaStrömungsskala (Pulsrepetitionsfrequenz) sollte individuell auf eher niedrige Strömungsgeschwindigkeiten (vorzugsweise um 20 cm/s) eingestellt sein. Die Einstellung der Skala sollte dahingehend optimiert werden, dass die Amplitude des Signals maximiert wird [14]. Druckerhöhungen innerhalb des intrakapsulären RaumsIntrakapsulärer Raum führen zum Kollabieren der Nierenvenen, was einen diskontinuierlichen IRVF bedingt [14]. Es konnte festgestellt werden, dass ein Anstieg des zentralen VenendrucksZentraler Venendruck zu einer Zunahme der AmplitudenvariationAmplitudenvariation führt, wobei sich die minimale Geschwindigkeit sukzessive dem Nullpunkt annähert und schließlich zu einem vorzeitigen diskontinuierlichen oder pulsatilen Fluss führt. Bei weiterer Zunahme konnte ein biphasisches MusterBiphasisches Muster mit zwei getrennten Flussphasen während eines Herzzyklus identifiziert werden, und in schwerwiegenden Fällen kann der IRVF ein monophasisches MusterMonophasisches Muster aufweisen, mit einer einzigen Flussphase in der Diastole (Abb. 2). Die Analyse des IRVF-Musters gestattet somit eine semiquantitative BewertungSemiquantitative Bewertung der Auswirkungen des zentralen Venendrucks auf die Hämodynamik der Nieren [14].

Andere quantitative Messgrößen sind der Index der venösen Impedanz (Venous Impedance Index [VIIVII]) und der Index der renalvenösen Stase (Renal Venous Stasis Index [RVSIRVSI]). Der VII berechnet sich nach folgender Formel: VII = (maximale systolische Flussgeschwindigkeit Vs − enddiastolische Flussgeschwindigkeit Vd)/maximale systolische Flussgeschwindigkeit Vs. Bei einem kontinuierlichen Flussprofil nimmt der VII einen Wert < 1 an; mit zunehmendem Grad der Kongestion nähert er sich dem Wert 1 an (Abb. 3). Der RVSI gibt den Anteil des Herzzyklus an, in dem kein renalvenöser Abfluss vorhanden ist (Abb. 4). Der RVSI berechnet sich nach folgender Formel: RVSI = (Herzzykluszeit − venöse Flusszeit)/Herzzykluszeit. Er kann einen Wert von 0 bis 1 annehmen, wobei ein höherer Wert einen höheren Grad der Kongestion anzeigt. Ein hoher RVSI korreliert mit dem rechtsatrialen Druck, dem Durchmesser der unteren Hohlvene sowie der Rate kardialer Ereignisse [15]. Das Erfassen kongestiver (doppler-)sonographischer Veränderungen in den abdominellen Gefäßen (VCI, Pfortader, Lebervenen, Nierenvenen) wurde auch unter dem Begriff VEnous excess UltraSound (VExUSVExUS) zusammengefasst [16]. Es sollte berücksichtigt werden, dass Patienten mit HI, selbst im scheinbar stabilen Zustand, häufig (30–40 %) dopplersonographische Zeichen einer renalvenösen Kongestion aufweisen können [17]. Zudem zeigen bis zu 40 % der Patienten, die wegen akuter dekompensierter HI aufgenommen wurden, klinische Anzeichen einer residualen KongestionResiduale Kongestion zum Zeitpunkt der Entlassung, was mit einem höheren Risiko für Mortalität und Wiederaufnahme verbunden ist [18].Abb. 2Stadien der venösen Kongestion. Oberhalb der Nulllinie wird der arterielle, unterhalb der Nulllinie der venöse Fluss dargestellt. (Modifiziert nach [57])Abb. 3Berechnung des VII (in der Abbildung als RI bezeichnet) mithilfe der venösen Flusskurve bei einem kontinuierlichen (oben) und einem pulsatilen Flussprofil (unten). VII = (Vs−Vd)/Vs. A arterieller Fluss, V venöser Fluss, Vd enddiastolische Flussgeschwindigkeit, VII Venous Impedance Index (Index der venösen Impedanz), Vs maximale systolische Flussgeschwindigkeit. (Modifiziert nach [57])Abb. 4Berechnung des RVSI mithilfe der arteriellen und venösen Flusskurven bei einem pulsatilen (oben) und einem monophasischen Flussprofil (unten). 1: Dauer des Herzzyklus; 2: Dauer des venösen Flusses. Bei der pulsatilen Flusskurve beträgt der RVSI (1011−911)/1011 = 0,09. Bei der monophasischen Flusskurve beträgt der RVSI (744−344)/744 = 0,5. A arterieller Fluss, RVSI Renal Venous Stasis Index (Index der renalvenösen Stase), V venöser Fluss. (Modifiziert nach [57])

Bei der Analyse der Parameter der renalvenösen Kongestion ist zu berücksichtigen, dass pathologische Veränderungen dieser Parameter nicht ausschließlich durch einen venösen Rückstau vor dem rechten Herzen verursacht werden. Sie können auch durch andere Faktoren beeinflusst werden, beispielsweise durch einen erhöhten IAP, eine obstruktive Nephropathie oder eine Nierenschwellung im Rahmen einer akuten Nierenschädigung.

Histologische Veränderungen der CN.

Histopathologische Untersuchungen bei Menschen mit isolierter CN sind eine Seltenheit, da eine verminderte eGFR in der Regel auf eine Nephrosklerose und diabetische Nephropathie zurückgeführt wird [6]. Im Fallbericht einer akuten venösen Kongestion wurden normale Glomeruli und eine überwiegend normale tubuläre Zelldifferenzierung beobachtet. Neben fokal akzentuierten, geringgradigen akuten tubulären Schäden und kleinen Bereichen interstitieller Fibrose und tubulärer Atrophie wurden vor allem deutlich erweiterte peritubuläre Venen und Kapillaren festgestellt. Die Rolle einer lang anhaltenden Kongestion bei der Nierenfibrose ist jedoch nach wie vor Gegenstand kontroverser Diskussionen [19]. Somit ist die histologische Diagnostik (bis dato) nicht zielführend, es sei denn zum Ausschluss ggf. individuell vorliegender Differenzialdiagnosen.

Merke.

Es gibt derzeit keine validierten Diagnosekriterien für eine CN. Zu den typischen Veränderungen zählen klinische Kongestionszeichen, eine Erhöhung des N‑terminalen natriuretischen Propeptids vom B‑Typ (NT-proBNP), Anstieg des Serumkreatinins und Albuminurie sowie dopplersonographische Kongestionskriterien (diskontinuierliches IRVF-Muster, VII-Erhöhung, RVSI-Abfall).

Fallbeispiel (Fortsetzung)

Die durchgeführte laborchemische und apparative Diagnostik zeigt einen relevanten Abfall der eGFR von 45 auf aktuell 28 ml/min pro 1,73 m^2^, eine metabolische Azidose, eine Hyperkaliämie, eine Infektkonstellation sowie Zeichen einer akuten kardialen Dekompensation. Die IRD zeigt ein biphasisches Flussprofil, der VII liegt bei 1,0 und der RVSI bei 0,21, entsprechend einer moderaten venösen Kongestion.

Therapie

Die Therapieziele bei Patienten mit CN umfassen eine vollständige und effektive EntstauungEntstauung und EntwässerungEntwässerung zur Vermeidung von Restvolumenüberladung, die Sicherstellung eines angemessenen PerfusionsdrucksAngemessener Perfusionsdruck zur Aufrechterhaltung der Organperfusion sowie die konsequente Fortführung einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie [20].

Entstauungs‑/Entwässerungstherapie

Angepasste Diuretikadosierungen

Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen bei akuter kardialer Dekompensation mit Nachweis einer Kongestion den Einsatz von SchleifendiuretikaSchleifendiuretika mit einer Klasse-I-Empfehlung zur Symptomkontrolle, Dekongestion und Erzielung einer optimalen Organperfusion [21]. Ein Schema zur praktischen Durchführung zeigt Abb. 5. Hier sei vor allem auf das frühe Monitoring der Natriurese hingewiesen, das im klinischen Alltag trotz einfacher Durchführbarkeit und geringer Kosten (noch) eher selten eine Umsetzung findet. Eine adäquate DekongestionAdäquate Dekongestion ist mit einem verbesserten ÜberlebenVerbessertes Überleben assoziiert [12]. Schleifendiuretika bewirken eine Natriurese und damit eine negative Wasser- und Salzbilanz und eine Dekongestion [22]. Die Kurve der Dosiswirkung von Schleifendiuretika verschiebt sich bei HI und CKD; daher ist meist eine höhere Dosis erforderlich, um die gleiche therapeutische Wirkung zu erzielen [23]. In einer Studie an 30 Patienten mit akuter kardialer Dekompensation und venöser Kongestion konnte gezeigt werden, dass durch eine leitliniengerechte Diuretikatherapie bei unverändertem Serumkreatinin die dopplersonographischen Parameter (IRVF, VII) sowie auch die Albuminurie signifikant verbessert werden [13].Abb. 5Diuretische Therapie bei dekompensierter Herzinsuffizienz. ^a^Maximale Furosemiddosis 400–600 mg/Tag, bei schwerer Niereninsuffizienz bis 1000 mg/Tag. ^b^Kombinationstherapie: Schleifendiuretikum + Thiazid/„thiazide-like diuretic“/Acetazolamid. (Adaptiert nach [21] und [20])

In mehreren Studien wurden verschiedene DosierungsprotokolleDosierungsprotokolle bei akuter HI und ihre Auswirkungen auf die Nierenfunktion untersucht. Die bisher größte Studie ist die DOSE-AHF-Studie, in der 308 Patienten mit akuter HI randomisiert wurden und intravenös entweder eine niedrige (äquivalent zur oralen Erhaltungsdosis) oder eine hohe Dosis FurosemidFurosemid (2,5-fache orale Erhaltungsdosis) als Bolus oder als Dauerinfusion erhielten [24]. Die Ergebnisse der Studie zeigen keine signifikanten Unterschiede in den Symptomen oder Veränderungen der Nierenfunktion zwischen den beiden Gruppen. Allerdings ergaben sich bei den sekundären Endpunkten Atemnot, Nettoflüssigkeitsverlust und Gewichtsverlust nach 72 h in der Hochdosisgruppe bessere Werte als in der niedrig dosierten Gruppe. Es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied in der mittleren Veränderung der Serumkreatininwerte zwischen den beiden Gruppen festgestellt. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten in der Hochdosisgruppe seltener auf als in der Niedrigdosisgruppe. Es wurden keine Dosierungen von Schleifendiuretika verwendet, die in der klinischen Praxis üblicherweise eingesetzt werden (mediane Dosis < 10 mg/h). Somit ist der Stellenwert der kontinuierlichen Infusion im Vergleich zur Bolusverabreichung unklar [11]. Die DOSE-AHF-Studie trug erheblich zur evidenzbasierten Medizin bei, jedoch zeigt die klinische Erfahrung, dass Schleifendiuretika allein häufig nicht ausreichend sind, um eine vollständige Dekongestion zu erzielen.

Vergleichende Untersuchungen zu Parametern der CN bei Bolus- oder kontinuierlicher Gabe liegen derzeit nicht vor.

Kombinationstherapien zur Steigerung der Natriumausscheidung/Entwässerung

Eine Ursache der DiuretikaresistenzDiuretikaresistenz (DR) ist die kompensatorische Erhöhung der NatriumrückresorptionNatriumrückresorption in Bereichen des Nephrons, die nicht durch das (Mono‑)Diuretikum blockiert wird. Ein möglicher Ansatz zur Überwindung ist die Hinzunahme eines zweiten Diuretikums mit einem anderen Wirkmechanismus, auch bekannt als sequenzielle NephronblockadeSequenzielle Nephronblockade. Die Anwendung einer Schleifendiurese wird in der Regel um die Einnahme eines ThiaziddiuretikumsThiaziddiuretikum als zweites Diuretikum ergänzt. Dieser Ansatz zielt auf einen SynergieeffektSynergieeffekt ab, der durch die gleichzeitige Hemmung der Natriumrückresorption im distalen Tubulus erreicht wird. Wirksamkeit und Sicherheit dieser Kombination wurden in Studien nachgewiesen. Zu beachten ist jedoch, dass die Anwendung dieser Methode eine sorgfältige ÜberwachungSorgfältige Überwachung erfordert, da das Risiko von Hypovolämie, Hypotonie, Hypokaliämie und einer Schädigung der Nierenfunktion erhöht ist [23]. Bei der Auswahl der Diuretika sollten auch deren Effekte auf den ElektrolythaushaltElektrolythaushalt beachtet werden (Tab. 2). Ein Effekt einer diuretischen Kombinationstherapie auf die CN ist bis dato nicht belegt.Tab. 2Effekte diuretisch wirksamer Medikamente. (Nach [31])K^+^Ca^2+^Mg^2+^HarnsäureNa^+^H^+^Schleifendiuretika↓↓↓↑↑↓Thiazide↓↑↓↑↓↓Carboanhydrasehemmer↓↓↓←→↓↑Kaliumsparende Diuretika↑↑^a^↑↑↓↑^b^↓↑SGLT-2-Inhibitoren←→/↑←→↑↓↑←→Vaptane←→/↑←→←→←→↑←→Osmotische Diuretika↓↑^c^↓↓↓↓↑↑^a^Spironolacton hat kaum Auswirkungen auf die Kalziumrückresorption^b^ Amilorid und Triamteren sind mit einer Wasserausscheidung verbunden, während Spironolacton und Eplerenon mit einer Wasserretention verbunden sind^c^Translokationshyponatriämie und Hyperkaliämie können während der Infusion auftreten, während Hypernatriämie und Hypokaliämie während der Diurese auftreten könnenSGLT‑2 Natrium-Glukose-Kotransporter 2

Sonderfall Diuretikaresistenz

Die Definition der DR wird kontrovers diskutiert. Gemeinhin gilt sie als die klinische Erscheinung einer nachlassenden diuretischen Wirkung, ohne das therapeutische Ziel der Ödemreduktion zu erreichen [23]. Andere Autoren definieren sie anhand laborchemischer Analysen dreier etablierter unabhängiger Kriterien:

• Fraktionierte Natriumausscheidung (FENa) < 0,2 %
• Na^+^ im Urin < 50 mmol/l
• Na^+^/K^+^-Quotient im Urin < 1,0

Unter den Bedingungen einer akuten kardialen Dekompensation war die DR durch ein Urinvolumen von < 100–150 ml/h in den ersten 6 h und einen Natriumgehalt im Urin von < 50–70 mmol/l in der zweiten Stunde nach Einnahme der Schleifendiuretika gekennzeichnet. Epidemiologische Studien zeigen, dass DR eng mit einer schlechten PrognoseSchlechte Prognose und einem erhöhten SterberisikoErhöhtes Sterberisiko bei Patienten mit Nierenschäden oder Nephropathie verbunden ist. Die DR ist bei Patienten mit akuter kardiorenaler Dekompensation sehr häufig; die Inzidenz liegt bei 50–70 % [23]. Die Ursachen einer DR sind vielfältig. Ursachen in Zusammenhang mit einer CN sowie mögliche therapeutische Maßnahmen sind in Tab. 3 zusammengefasst. Eine wichtige Ursache in diesem Zusammenhang ist das sogenannte Braking-PhänomenBraking-Phänomen. Es beschreibt den Effekt, dass der Körper nach längerer Gabe von Diuretika eine abnehmende Reaktion auf diese Medikamente zeigt, vermittelt durch

• kompensatorische Mechanismen (RAAS-Aktivierung, erhöhte Sympathikusaktivität, Hypertrophie der Nierentubuli),
• Abnahme des Blutvolumens und
• Erhöhung der proximalen Natriumrückresorption.

Strategien zur Vermeidung und Behandlung umfassen

• diuretische Kombinationstherapien,
• passagere Pausen der Diuretikagaben,
• die Behandlung der RAAS-Aktivierung und/oder
• Anpassungen der Dosierung. Tab. 3Mechanismen der Diuretikaresistenz bei kongestiver Nephropathie und Maßnahmen zur Korrektur. (Modifiziert nach [31] und [32])UrsacheMechanismenKorrekturmaßnahmenPatientenseitigNichteinhaltung der empfohlenen Natrium- und/oder FlüssigkeitsbeschränkungEine negative Salzbilanz wird nicht erreicht aufgrund einer „postdiuretischen Natriumretention“Patientenschulung: Die 24 h-Natriurese sollte die Aufnahme übersteigenMedikamentöse NonadhärenzEine echte Resistenz tritt nur auf, wenn der Patient Diuretika in ausreichender Dosierung einnimmt, diese aber nicht wirksam sindPatientenschulungIatrogenEinnahme von NSARReduktion der Prostaglandinsynthese und renale Vasodilatation, interstitielle NephritisMedikamenteninteraktionen prüfen, NSAR absetzenAntihypertensivaZu niedriger Blutdruck, reduzierter renaler Blutfluss, OAT-InteraktionDosis anpassenProbenecidKompetition um OAT, veränderte Furosemid-ClearanceMedikamenteninteraktion prüfenZu niedrige oder zu seltene Dosierung der DiuretikaMangelnde Überwachung der AnsprechparameterDosis erhöhen, bis die Ziele erreicht sind (Harnausscheidung, Natriurese, Dekongestion, klinische Verbesserung)Falsche Diagnose (z. B. venöses oder lymphatisches Ödem)Keine Berücksichtigung des klinischen KontextsDifferenzialtherapieBegleiterkrankungen/-phänomeneBraking-PhänomenNeurohormonelle Aktivierung, Hypertrophie der TubuliDiuretische Kombinationstherapien, passagere Pausen der Diuretika, Behandlung der RAAS-Aktivierung und/oder Anpassungen der Diuretikadosierung, DialyseMetabolische Azidose und UrämieBeeinträchtigung der tubulären Resorption von DiuretikaAzidoseausgleich (Bicarbonat), DialyseAkute/chronische NierenschädigungVerminderte NierendurchblutungWasserhaushalt überprüfen (ggf. Diuretika anpassen, Volumengabe), DialyseNiedriger renaler BlutflussNatriumretention durch Einschränkung der Filtration, Erhöhung der Natriumrückresorption und Verringerung der Abgabe von Diuretika im proximalen TubulusVermeidung von Hypotonie, Bewertung des renalen Blutflusses mit DopplersonographieNephron-RemodelingErhöhung der Natriumresorptionskapazität, Aktivierung des NaCl-Kanals, erhöhter transepithelialer NatriumtransportSequenzielle NephronblockadeVeränderte PharmakokinetikGleichzeitige Einnahme der Diuretika mit dem EssenVerzögerte Resorption, verminderte SpitzenkonzentrationDiuretika nüchtern einnehmenSchlechte ResorptionIntestinales Ödem oder reduzierter intestinaler BlutflussIntravenöse GabeGestörte tubuläre SekretionMedikamenteninteraktionen mit dem OATInteraktionen checkenNSAR nichtsteroidale Antirheumatika, OAT „organic anion transporter“, RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

Nierenersatztherapie und Ultrafiltration

In einigen Fällen kann als Rescue-TherapieRescue-Therapie eine Nierenersatztherapie oder Ultrafiltration in Betracht gezogen werden. Die Entscheidung ist komplex und erfolgt oft interdisziplinär. In diversen Studien wurde nachgewiesen, dass derartige Verfahren dazu beitragen können, Stauungen zu reduzieren, das neurohormonelle Gleichgewicht wiederherzustellen und die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten zu verbessern. Allerdings erfordert ihre Anwendung eine sorgfältige Abwägung der potenziellen Vorteile und Risiken.

Eine Metaanalyse zur Effektivität einer Ultrafiltration bei akuter kardialer Dekompensation zeigt einen signifikanten Vorteil der Ultrafiltration im Vergleich zur konservativen Diuretikatherapie im Hinblick auf eine Verschlechterung der Herzfunktion, die Entwässerung, den erreichten Gewichtsverlust und die Rehospitalisierungsrate wegen akuter kardialer Dekompensation. Keine Unterschiede ergaben sich in den Endpunkten Nierenfunktionsverschlechterung und Gesamtsterblichkeit [25]. Daten zu Parametern der CN liegen nicht vor.

Spezifische Interventionen

Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems

Die RAAS-Hemmung stellt eine etablierte Therapie für Patienten mit HI mit reduzierter PumpfunktionReduzierte Pumpfunktion („heart failure with reduced ejection fraction“ [HFrEF]) dar und hat eine Klasse-I-Empfehlung. Zudem wurde in Studien nachgewiesen, dass eine RAAS-Hemmung das Fortschreiten einer CKD verlangsamt. Allerdings existieren nur wenige Studien, die sich mit den langfristigen nierenbezogenen Ergebnissen einer RAAS-Hemmung bei HI befassen, und keine Studien, die einen direkten Effekt auf Messgrößen der CN belegen [11].

Natrium-Glukose-Kotransporter-2-Inhibitoren

Ungeachtet der zahlreichen Daten zu nephroprotektiven EffektenNephroprotektive Effekte von Natrium-Glukose-Kotransporter-2(SGLT-2)-Inhibitoren bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder HI und/oder Diabetes mellitus [26] gibt es drei bemerkenswerte Studien zu Auswirkungen dieser Substanzklasse auf die CN. In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit oder ohne Diabetes mellitus Typ 2 und/oder HI mit reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion eingeschlossen, die eine Indikation für eine Standardtherapie mit SGLT-2-Inhibitoren aufwiesen. Nach einer 6‑monatigen Therapie mit SGLT-2-Inhibitoren wurde ein signifikanter Rückgang des mittleren VII der rechten Interlobarvenen und eine signifikante Verbesserung der IRVF-Muster beobachtet [27]. Eine weitere Studie verglich die Effekte einer frühen gegenüber einer verzögerten Initiierung einer SGLT-2-Inhibitor-Therapie (1,7 ± 0,4 vs. 6,9 ± 7,8 Tage nach stationäre Aufnahme) bei akuter kardialer Dekompensation. Durch die frühere Gabe konnte die Diurese wie auch die Länge des stationären Aufenthalts signifikant verbessert werden [28]. In einem Tiermodell mit venöser Kongestion führte eine SGLT-2-Inhibitor-Therapie zu einer Abnahme des renalen Ödems und zu einem Rückgang der interstitiellen Nierenfibrose, der Entzündung sowie der mitochondrialen Dysfunktion, insbesondere in der Nierenrinde [29].

Acetazolamid

Jüngste Studien, einschließlich der ADVOR-Studie, belegen, dass Acetazolamid in Kombination mit Schleifendiuretika zu einer schnelleren und umfassenderen klinischen DekongestionKlinische Dekongestion bei akut dekompensierter HI führt, ohne jedoch das renale Outcome zu verbessern [30]. Diese Ergebnisse sind besonders relevant für Patienten mit DR und legen nahe, dass die Gabe von Acetazolamid als Zusatztherapie sinnvoll ist, wobei weitere Untersuchungen zur Sicherheit und zum potenziellen synergetischen Nutzen in der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit HI erforderlich sind. Insbesondere fehlen Daten zur gleichzeitigen Anwendung von Acetazolamid und SGLT-2-Inhibitoren. Daten zur CN liegen gleichfalls nicht vor.

Merke.

Schleifendiuretika und SGLT-2-Inhibitoren führen nachweislich zu einer Dekongestion. Bei DR sollten differenzialdiagnostische und -therapeutische Erwägungen erfolgen.

Häufige Probleme bei CN

Im Zusammenhang mit einer CN treten drei Probleme gehäuft auf:

• „Worsening and pseudo-worsening renal function“
• Hyperkaliämie
• Hyponatriämie

„Worsening and pseudo-worsening renal function“

Man unterscheidet eine Verschlechterung der Nierenfunktion („worsening renal function“ [WRFWRF]) von einer Pseudoverschlechterung („pseudo-worsening renal function“ [Pseudo-WRFPseudo-WRF]). Beiden gemein ist ein SerumkreatininanstiegSerumkreatininanstieg im Rahmen einer HI bzw. unter deren Therapie. Wie hoch dabei der Anstieg des Serumkreatinins sein muss, ist noch Gegenstand von Debatten. In Anlehnung an die Definition der akuten Nierenschädigung wurde in den meisten Berichten ein Anstieg von > 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) genutzt. Diese Definition berücksichtigt jedoch nicht die exponentielle Beziehung zwischen Serumkreatinin und eGFR, sodass je nach absoluter Höhe des Ausgangskreatinins entweder kleine oder große Veränderungen der tatsächlichen Nierenfunktion mit einer derartigen Veränderung einhergehen können [31]. Eine WRF ist mit schlechtem OutcomeSchlechtes Outcome assoziiert, aber nur wenn sich dazu parallel der klinische Zustand des Patienten verschlechtert.

Verbessert sich der klinische Zustand im Rahmen der Rekompensationstherapie bei steigendem Serumkreatinin, bezeichnet man das als Pseudo-WRF. Dies ist prognostisch als eher günstig anzusehen. In mehreren retrospektiven Analysen großer randomisierter, kontrollierter RAAS-Hemmer-StudienRAAS-Hemmer-Studien wurde gezeigt, dass die positive Wirkung entsprechender Therapien erhalten bleibt, wenn die Pseudo-WRF bei der Initiierung dieser Therapien auftritt, insbesondere bei ACE-Hemmern, Angiotensinrezeptorblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten [31]. Auch für eine diuretische DekongestionstherapieDiuretische Dekongestionstherapie konnte gezeigt werden, dass das Überleben sich trotz steigender Serumkreatininwerte verbessert, sofern eine Hämokonzentration erreicht wird [33]. Kleine bis mäßige Abnahmen der GFR, wie man sie häufig während einer aggressiven Diurese beobachtet, sind am ehesten kein Ausdruck einer tubulären Schädigung der Niere, sondern wahrscheinlich „klinisch gutartige“ Ereignisse bedingt durch eine veränderte Filtration [34]. Analysen von BiomarkernBiomarker einer tubulären Schädigung könnten in Zukunft zur weiteren Aufklärung beitragen.

Eine erweiterte differenzialdiagnostische AbklärungDifferenzialdiagnostische Abklärung einer Serumkreatininveränderung sollte nach dem Schema in Abb. 6 erfolgen [12]). Eine gute Übersicht zum differenzialdiagnostischen Vorgehen findet man bei Damman et al. [31] und Mullens et al. [20].Abb. 6Ampelsystem für das Management einer De-novo-AKI unter Therapie bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz. AKI „acute kidney injury“ (akute Nierenschädigung), CRP C‑reaktives Protein. (Nach [12])

Hyperkaliämie

Hyperkaliämien sind bei CN häufig. Es ist entscheidend, ob es sich um eine akute (bedrohliche) oder eine chronische Hyperkaliämie handelt. Eine HI-spezifische Medikation sollte so lange wie möglich beibehalten werden [35]. Die Behandlung der chronischen Hyperkaliämie beruht im Wesentlichen auf vier Säulen:

• Diätetische Maßnahmen
• Normalisierung des Bicarbonatspiegels (Verschreibung von Natriumbicarbonat 1–3 g/Tag, um einen Serumspiegel von mehr als 22 mmol/l zu erreichen)
• Steigerung der renalen Ausscheidung mit Schleifendiuretika oder Thiaziden (bei Patienten mit Volumenüberladung)
• Verbesserung der Kaliumausscheidung über den Magen-Darm-Trakt mit kaliumbindenden Medikamenten, z. B. Natrium-Zirkonium-Zyklosilikat oder Patiromer [36]

Hyponatriämie

Eine Hyponatriämie (< 135 mmol/l) tritt bei bis zu 30 % der hospitalisierten Patienten mit HI auf, häufig in Verbindung mit DR. Sie ist mit einem erhöhten Risiko für KomplikationenKomplikationen wie Stürze, Frakturen und kognitive Beeinträchtigungen sowie mit längeren Krankenhausaufenthalten und höherer Gesamtmortalität verbunden. Bei CN zeigt sich häufig eine hypervolämische VerdünnungshyponatriämieHypervolämische Verdünnungshyponatriämie, die im Verlauf durch die diuretische Therapie in eine hypovolämische DepletionshyponatriämieHypovolämische Depletionshyponatriämie übergehen kann. Jede dieser Varianten erfordert unterschiedliche therapeutische Ansätze. Ein frühzeitiger Beginn und eine Dosissteigerung von leitliniengerechten Wirkstoffen wie ACE-Hemmern und Betablockern können die Hyponatriämie bei Patienten mit HI verbessern, während Mineralokortikoidantagonisten sie möglicherweise verschlechtern [35].

Cave.

Ein steigendes Serumkreatinin im Rahmen einer CN bzw. unter deren Therapie bedarf einer differenzialdiagnostischen Beurteilung. Bei gleichzeitiger klinischer Besserung ist dies am ehesten als Pseudo-WRF und damit prognostisch als günstig zu werten. Andere Differenzialdiagnosen dürfen jedoch nicht außer Acht gelassen werden, insbesondere bei ungünstigem klinischem Verlauf (Abb. 6).

Fallbeispiel (Fortsetzung)

Die Therapie wird zunächst auf intravenöse Schleifendiuretika umgestellt. Ramipril bei kritischer Hyperkaliämie und Metformin bei akuter Nierenschädigung werden zunächst pausiert und eine Therapie mit Natrium-Zirkonium-Zyklosilikat, Natriumbicarbonat und Empagliflozin begonnen. Darunter wird eine Gewichtsreduktion von 6 kg in 6 Tagen erzielt. Es kommt zu einer klinischen Besserung der Symptomatik (NYHA-Stadium II), die eGFR steigt auf 42 ml/min pro 1,73 m^2^, der Kaliumspiegel normalisiert sich, der pH-Wert ist ausgeglichen. Eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan und einem niedrig dosierten Mineralokortikoidantagonisten wird initiiert. Vor Entlassung wird die diuretische Therapie auf die orale Gabe von Torasemid umgestellt und die Metformingabe wieder begonnen. Die Ergebnisse der IRD vor Entlassung zeigen einen kontinuierlichen Blutfluss. Der Patient wird an die kardiorenale Spezialsprechstunde angebunden.

Renokardiales Syndrom

Das renokardiale Syndrom beschreibt die wechselseitige ****BeeinflussungWechselseitige Beeinflussung zwischen akuter oder chronischer Niereninsuffizienz und Herzfunktion sowie die daraus resultierenden, sekundären Beeinträchtigungen der Herz- bzw. Nierenfunktion. Kardiovaskuläre Erkrankungen sind bei CKD-Patienten mit einer Prävalenz von etwa 67 % deutlich häufiger als bei Individuen ohne CKD, wobei die HI über alle CKD-Stadien mit zunehmender Prävalenz bei nachlassender GFR ungefähr 4‑mal so häufig vorkommt [37]. CKD-Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für Hospitalisierungen, Intensivpflichtigkeit und kardiovaskulären Tod [38]. Die pathophysiologischen Mechanismen beruhen auf

• einer Aktivierung des RAAS und des sympathischen Nervensystems,
• einer vermehrten Flüssigkeits- und Natriumretention,
• einem erhöhten Blutdruck,
• einer (renalen) Anämie,
• urämiebedingten Mechanismen,
• einer renalen Azidose,
• oxidativem Stress und Inflammation sowie
• Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels.

Die Behandlung des renokardialen Syndroms folgt einem multidisziplinären AnsatzMultidisziplinärer Ansatz. Die wesentlichen Inhalte werden im weiteren Text beschrieben.

Kausale Behandlung der zugrunde liegenden Nierenerkrankung

Es ist von entscheidender Bedeutung, sofern möglich eine ätiologische DiagnoseÄtiologische Diagnose der CKD zu stellen, denn dies ermöglicht eine gezielte Therapie, beispielsweise eine Immunsuppression. Dafür ist neben serologischen AnalysenSerologische Analysen gegebenenfalls auch die histologische UntersuchungHistologische Untersuchung der Niere erforderlich. Die Indikation zur Nierenbiopsie muss jedoch im Kontext der vorliegenden Befunde abgewogen werden [39]. Unabhängig von histologischen Analysen konnte für SGLT-2-Inhibitoren bei CKD [40, 41] wie auch für den nichtsteroidalen Mineralokortikoidantagonisten Finerenon bei diabetischer Nephropathie [42] eine signifikante Reduktion der Hospitalisierungsrate wegen dekompensierter HI nachgewiesen werden.

Inhibition des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und Flüssigkeitsmanagement

Diese Therapieansätze sind weiter oben beschrieben.

Blutdruckkontrolle

Eine gute Blutdruckkontrolle dient unstrittig der Hemmung einer CKD-ProgressionCKD-Progression, aber auch der Verhinderung einer akuten kardialen Dekompensation [43, 44]. Noch nicht vollständig geklärt sind jedoch die Zielwerte bzw. das genaue Vorgehen. Während eine intensive BlutdrucksenkungIntensive Blutdrucksenkung in der Interventionsphase der SPRINT-Studie mit einer signifikant stärkeren Reduktion der eGFR (−0,96 vs. −0,67 ml/min pro Jahr, p < 0,001) und einem erhöhten Risiko für nierenbedingte Ereignisse assoziiert war, war der postinterventionelle „GFR slope“ (Veränderung der GFR pro Zeiteinheit) in der Interventionsgruppe tendenziell niedriger (−0,85 vs. −1,02 ml/min pro Jahr, p = 0,28; [45]). In der Studie konnte eine signifikante Interaktion zwischen der Ausgangs-eGFR und den Behandlungsgruppen in Bezug auf die Prävention einer kardialen DekompensationKardiale Dekompensation beobachtet werden (Interaktion p = 0,012). Die Reduktion des Risikos einer kardialen Dekompensation zeigte sich bis zu einer eGFR von 75 ml/min. Eine intensive Blutdruckbehandlung hatte keinen präventiven Effekt (Hazard Ratio 1,03; 95 %-Konfidenzintervall 0,82–1,52), wenn die Baseline-eGFR ≤ 75 ml/min betrug [46].

Anämiebehandlung

Eine EisensubstitutionEisensubstitution bei Eisenmangel ist sowohl für die Indikation HFrEF bzw. „heart failure with mildly reduced ejection fraction“ (HFmrEF; [21]) zur Verbesserung der Belastbarkeit (Empfehlungsgrad 1A) und Reduktion der Hospitalisierung wegen dekompensierter HI (Empfehlungsgrad 2A) als auch bei CKD (Empfehlungsgrad 2D) empfohlen [58]. Eine Therapie mit erythropoesestimulierenden AgenzienErythropoesestimulierende Agenzien (ESA) sollte bei nicht dialysepflichtigen Patienten mit CKD in Abhängigkeit von den Symptomen und Begleiterkrankungen initiiert werden (Empfehlungsgrad 2D; [58]). Eine Cochrane-Metaanalyse von 11 Studien bei anämischen Patienten mit HI zeigte, dass eine Verabreichung von ESA zu einer Verbesserung der Belastungstoleranz und zur Abnahme der HI-bedingten Krankenhausaufenthalte führte [47]. Die ASCEND-ND-Studie zeigte bei nicht dialysepflichtigen Patienten mit CKD eine signifikant höhere Inzidenz im Hinblick auf durch akut dekompensierte HI bedingte Hospitalisierungen unter einer Therapie mit dem Hypoxia-inducible-factor(HIF)-Stabilisator DaprodustatDaprodustat im Vergleich zu konventionellen ESA [48].

Urämie

Mit Ausnahme der Behandlung des Auslösers (beispielsweise einer Exsikkose) und der Dialyse gibt es keine supportive Therapie, die akut zu einer Verbesserung des urämischen Milieus führt.

Behandlung der metabolischen Azidose

Der Einsatz von BicarbonatBicarbonat zum Ausgleich einer metabolischen Azidose führte bei Patienten mit CKD zu einer signifikanten Abnahme von „major adverse cardiovascular events“ [MACE]), der HI-Inzidenz, der Hospitalisierungsrate wegen Lungenödem wie auch der Mortalität [49, 50]. Die Leitlinien von Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) empfehlen deshalb, eine pharmakologische BehandlungPharmakologische Behandlung mit oder ohne diätetische MaßnahmenDiätetische Maßnahmen bei einem Serumbicarbonatspiegel < 18 mmol/l zu erwägen [51].

Management der Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels

Der mit einer CKD einhergehenden HyperphosphatämieHyperphosphatämie und dem einhergehenden HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus wird eine Schlüsselrolle in Bezug auf Klappen‑/Gefäßverkalkung und -steifigkeit sowie die damit verbundenen kardiovaskulären Ereignisse zugeschrieben. Es gibt einen Zusammenhang zwischen Phosphatspiegel und Auftreten kardialer Ereignisse [52]. In der multizentrischen randomisierten, kontrollierten Studie IMPROVE-CKD werden derzeit die Effekte des Phosphatsenkers LanthancarbonatLanthancarbonat auf die Pulswellengeschwindigkeit und aortal-abdominelle Kalzifikation bei 278 Patienten mit den CKD-Stadien 3b–4 untersucht [53]. Prospektive, randomisierte Daten, in denen protektive Effekte einer Phosphatsenkung und/oder Absenkung des Parathormons auf das kardiovaskuläre Outcome beschrieben werden, liegen derzeit nicht vor [54, 55].

Merke.

Die Behandlung des renokardialen Syndroms beinhaltet

• eine kausale Behandlung der zugrunde liegenden Nierenerkrankung,
• Blutdruckkontrolle,
• Flüssigkeitsmanagement,
• Anämiebehandlung,
• die Behandlung der metabolischen Azidose und
• ein Management der Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels.

Unbeantwortete Fragen

Obwohl das Phänomen der CN seit mehr als einem Jahrhundert bekannt ist [56], gibt es bis zum heutigen Tag keine allgemein akzeptierten Diagnosekriterien. In Ermangelung dessen sind die Prävalenzen der CN bei den verschiedenen auslösenden Erkrankungen nicht genau bekannt. In der klinischen Praxis erfolgt die Dekongestion in der Regel durch Gabe von Diuretika. Die Steuerung der Therapie erfolgt dabei anhand klinischer Parameter. Ob eine Steuerung anhand noch zu definierender Kongestionsparameter im Hinblick auf Morbidität oder Mortalität von Vorteil ist, kann derzeit nicht beantwortet werden.

Fazit für die Praxis

• Bei Vorliegen prädisponierender Erkrankungen und einem relevanten Abfall der errechneten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) sollte differenzialdiagnostisch auf Zeichen der venösen Kongestion geachtet werden.
• Derzeit ist die (Doppler‑)Sonographie die Methode, mit der eine kongestive Nephropathie (CN) am besten erfasst werden kann.
• Sonographisch ist auf den Durchmesser der V. cava inferior und auf deren Atemmodulation zu achten.
• Dopplersonographisch können das intrarenale venöse Flussprofil, der Venous Impedance Index und der Renal Venous Stasis Index zur Beurteilung der Kongestion herangezogen werden.
• Diuretika und Natrium-Glukose-Kotransporter-2(SGLT-2)-Inhibitoren verbessern die dopplersonographischen Parameter der venösen Kongestion.