Efficacy and safety of gilteritinib-based combination therapy bridging allo-HSCT in relapsed or refractory acute myeloid leukemia patients with positive FLT3-ITD mutation

TL;DR

Gilteritinib-based therapy combined with stem cell transplant improves survival in AML patients with FLT3-ITD mutations.

Contribution

This study demonstrates the efficacy of gilteritinib-based treatment bridging allo-HSCT in FLT3-ITD positive AML patients.

Findings

Gilteritinib-based therapy achieved a high CRc rate of 84.6% in FLT3-ITD positive R/R AML patients.

Patients who underwent allo-HSCT had significantly longer OS compared to those who did not.

Post-transplant gilteritinib maintenance improved OS and FLT3-ITD mutation clearance was associated with better survival.

Abstract

探讨Gilteritinib（Gilt）为基础的方案桥接异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）对伴FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）基因内部串联重复（ITD）突变的复发难治性急性髓系白血病（R/R AML）患者的安全性、有效性，以及移植后Gilt维持治疗对FLT3-ITD阳性R/R AML患者预后的影响。

回顾性分析2019年8月至2023年1月苏州大学附属第一医院收治的26例伴FLT3-ITD突变的R/R AML患者。统计所有纳入患者的复合完全缓解（CRc）率、总生存（OS）期、无病生存（DFS）期和不良反应。

26例FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者中，男14例，女12例，中位年龄38（18～65）岁。难治18例，复发8例。用药第14～21天疗效：完全缓解（CR）率为26.9％（7/26），CR伴血液学不完全恢复（CRi）率为57.7％（15/26），部分缓解（PR）率为7.7％（2/26），CRc率为84.6％（22/26），微小残留病（MRD）转阴率为65.4％。所有患者12、24个月累计OS率分别为79.0％和72.0％。中位OS期未达到。中位随访时间为16.0个月。全部治疗有效患者12、24个月累计DFS率分别为78.0％和71.0％。中位DFS期未达到。接受allo-HSCT的患者中位OS期未达到，较未接受allo-HSCT的患者（3.3个月，95％ CI 2.2～4.3个月）显著延长（P＝0.005）。移植后是否应用Gilt维持治疗的患者中位OS期均未达到，且移植后维持治疗的患者OS明显优于移植后未进行维持治疗的患者（P＝0.019）。本研究中FLT3-ITD基因突变清除率为38.5％，且FLT3-ITD基因突变转阴的患者中位OS期未达到，明显长于未转阴的患者（15.0个月）（P＝0.018）。Gilt为基础的方案最常见的3级及以上血液学不良反应包括白细胞减少（76.9％）、中性粒细胞减少（76.9％）、中性粒细胞减少性发热（61.5％）、血小板减少（69.2％）和贫血（57.7％）。其中1例患者在移植后口服Gilt维持治疗时出现分化综合征，治疗后好转。

Gilt为基础的方案桥接allo-HSCT治疗FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者的CRc率较高，MRD转阴率也较高，起效迅速，有效延长患者生存期。此外，FLT3-ITD基因突变清除率较高，且桥接移植和移植后Gilt维持治疗明显改善患者生存。治疗过程中不良事件的监测和管理至关重要。

Figures

26例FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病（AML）患者基因突变图谱

在Gilt为基础联合治疗后是否接受allo-HSCT对FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病患者总生存的影响注 allo-HSCT：异基因造血干细胞移植

在进行移植后是否继续接受Gilt维持治疗对FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病患者总生存的影响

在Gilt为基础联合治疗后FLT3-ITD突变是否转阴对复发难治急性髓系白血病患者总生存的影响

Tables

表1. 26例FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病患者基本临床资料

临床特征	数值
年龄[岁，M（范围）]	38（18~65）
性别[例（%）]
男	14（53.8）
女	12（46.2）
初诊时骨髓原始细胞[%，M（范围）]	74.5（20.0~96.5）
诊断[例（%）]
难治	18（69.2）
复发	8（30.8）
预后分层[例（%）]
中等	18（69.2）
不良	8（30.8）
基因突变[例（%）]
FLT3-ITD	26（100）
FLT3-ITD伴WT1	9（34.6）
FLT3-ITD伴DNMT3A	7（26.9）
FLT3-ITD伴NPM1	7（26.9）
FLT3-ITD伴RUNX1	6（23.1）
FLT3-ITD伴TET2	4（15.4）
用药方案[例（%）]
Gilt+Ven±AZA/DAC	21（80.8）
Gilt+Ven+DAC+Cladribine	1（3.8）
Gilt+IA	1（3.8）
Gilt+AZA+半程HAAG	3（11.5）
疗效[例（%）]
CR	7（26.9）
CRi	15（57.7）
PR	2（7.7）
NR	2（7.7）
桥接移植[例（%）]
是	23（88.5）
否	3（11.5）
达到CR1的时间[d，M（范围）]	22（7~36）
脱离粒细胞缺乏的时间[d，M（范围）]	22.5（0~60）
其他FLT3抑制剂暴露史
索拉非尼	1（3.8）
无	25（96.2）
开始用Gilt时ECOG评分[例（%）]
1分	6（23.1）
2分	20（76.9）
应用Gilt时是否存在高频FLT3-ITD基因突变[例（%）]
是	16（61.5）
否	10（38.5）

Full text

FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）基因突变是急性髓系白血病（AML）患者中最常见的遗传改变和不良预后因素，对AML患者的总生存（OS）期、无复发生存（RFS）期和无事件生存（EFS）期产生负面影响[1]–[2]。2022年欧洲白血病网（ELN）指南中指出，在风险分类中不再考虑FLT3-ITD等位基因比值，无论等位基因比值是高还是低或NPM1突变是否同时存在，所有伴有FLT3-ITD的AML（无不良风险遗传损伤）都被归类为中等风险组[3]。在2021年针对FLT3突变阳性AML的治疗指南中，建议在诊断时对FLT3基因突变进行快速分子检测，并应尽早考虑使用靶向药物以达到更深度缓解，同时应尽早考虑进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）[4]。由于大剂量化疗和allo-HSCT不能充分改善其预后，FLT3激酶抑制剂的临床开发便为FLT3-ITD突变阳性复发难治（R/R）AML患者开辟了靶向治疗的前景，然而，关于Gilteritinib（Gilt）为基础的方案桥接allo-HSCT的疗效及安全性，以及移植后Gilt维持治疗对FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者预后的影响，还需要进行更深入的研究和探索。本中心应用Gilt为基础的方案桥接allo-HSCT治疗26例FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者，现将其疗效及安全性报道如下，为该方案在FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者中的临床应用提供更多证据支持。

病例与方法

1. 病例：本研究回顾性分析2019年8月至2023年1月在苏州大学附属第一医院血液科住院治疗的26例伴FLT3-ITD突变的R/R AML患者的临床资料。诊断依据《中国复发难治性急性髓系白血病诊疗指南（2021年版）》[5]。所有患者根据骨髓细胞形态学、免疫表型分析、细胞遗传学、分子生物学进行诊断分型并确诊。FLT3-ITD等位基因比值≥0.5定义为高频。采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分评估所有患者的日常活动能力。

2. 治疗方案：所有患者均签署了治疗知情同意书。治疗以Gilt为基础的方案桥接allo-HSCT及移植后Gilt维持。Gilt标准方案：120 mg/d，口服。药物用量及疗程根据不良反应及一般状况调整，出现粒细胞缺乏的患者，Gilt减量至80 mg/d。重度粒细胞减少（<0.5×10^9^/L）合并重度感染或出现严重不良反应时暂停用药。联合用药方案包括Gilt+维奈克拉（Ven）±阿扎胞苷（AZA）/地西他滨（DAC）（21例）、Gilt+Ven+DAC+克拉屈滨（Cladribine）（1例）、Gilt+IA（1例）和Gilt+AZA+半程HAAG方案（3例）。联合用药方案中Ven的用法：100 mg第1天，200 mg第2天，400 mg第3～14天，口服，出现中性粒细胞减少而接受伏立康唑/泊沙康唑预防真菌感染的患者，Ven剂量减至100 mg/d，出现严重粒细胞缺乏（<0.2×10^9^/L）并伴有严重的感染时停止口服Ven。其他药物的用法：Gilt+Ven±AZA/DAC方案：AZA 75 mg/m^2^第1～7天，静脉滴注；或DAC 20 mg/m^2^第1～5天，静脉滴注。Gilt+Ven+DAC+Cladribine：DAC 20 mg/m^2^第1～5天，静脉滴注；Cladribine 5 mg/m^2^，第1～5天，静脉滴注。Gilt+IA方案：去甲氧柔红霉素（IDA）12 mg/m^2^第1～3天，静脉滴注；阿糖胞苷（Ara-C）100～200 mg/m^2^，第1～7天，静脉滴注。Gilt+AZA+半程HAAG方案：AZA 75 mg/m^2^第1～7天，静脉滴注；高三尖杉酯碱1 mg/m^2^第3～7天，静脉滴注；Ara-C 10 mg/m^2^第3～7天，皮下注射；阿柔比星10 mg/m^2^第3～5天，静脉滴注；G-CSF根据血象调整，皮下注射。移植后患者Gilt 40～80 mg/d维持治疗（14例）。骨髓抑制期HGB<60 g/L或出现明显症状时输注悬浮红细胞，PLT<20×10^9^/L或出现出血倾向时输注血小板。治疗期间根据患者耐受情况及不良事件等对Gilt、Ven剂量进行调整，并适当停用化疗方案。化疗同时给予支持治疗，保护基本器官功能。伴细菌感染患者给予敏感抗生素治疗。老年或免疫缺陷患者给予伏立康唑/泊沙康唑等唑类药物预防真菌感染。

3. 疗效和不良反应：依据2022 ELN指南[3]进行疗效评价，包括完全缓解（CR）、CR伴血液学不完全恢复（CRi）、形态学无白血病状态（MLFS）、部分缓解（PR）、未缓解（NR）、复合完全缓解（CRc），其中CRc率为CR率+CRi率。原发难治性疾病：2个疗程强化诱导治疗后未见CR或CRi。血液系统复发：骨髓原始细胞≥5％，或者外周血中重现原始细胞，或发生髓外疾病[3]。OS期定义为开始应用Gilt至任何原因死亡或末次随访的时间。无病生存（DFS）期定义为治疗有效的患者，从评估治疗有效之日起到疾病复发、进展、任何原因死亡或末次随访的时间。依据NCI CTCAE 5.0进行不良反应评价[6]。微小残留病（MRD）的检测采用多参数流式细胞术（MCF）方法，MRD阴性缓解参照2022 ELN指南的MRD标准判定[3]。FLT3-ITD采用PCR毛细管电泳法验证，FLT3-ITD清除定义为FLT3-ITD变异等位基因频率≤10^−4^。

4. 随访：采用电话、查阅患者住院病历及门诊病历的方式随访，随访截止日期为2023年11月1日，中位随访时间为16.0（95％ CI 13.5～18.5）个月，所有患者均未失访。

5. 统计学处理：采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计数资料以例数表示；生存分析采用Kaplan-Meier法，差异性检验采用Log-rank法，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般资料：患者基本临床特征见表1。26例FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者中，男14例，女12例，中位年龄38（18～65）岁。其中难治18例，复发8例，有4例患者在应用Gilt治疗后出现疾病复发。按照2022年ELN AML危险度分层体系，将患者分为预后中等组18例和预后不良组8例。初诊时中位骨髓原始细胞比例为74.5％（20.0％～96.5％）。仅有1例患者在接受Gilt治疗前接受过索拉非尼治疗。在本研究中，23例（88.5％）患者在接受Gilt治疗后桥接了allo-HSCT，14例（53.8％）患者在allo-HSCT后应用Gilt维持治疗，3例（11.5％）患者未桥接allo-HSCT。Gilt的中位治疗时间为6.5（0.6～13.6）个月。应用Gilt为基础联合治疗后达到首次完全缓解（CR_1_）的中位时间为22（14～36）d。本研究中，26例患者的基因突变涉及17种基因，中位伴随基因突变数为3（1～7）种，患者基因突变图谱见图1。FLT3-ITD突变同时伴有的突变率较高的前5种基因分别为WT1（34.6％）、DNMT3A（26.9％）、NPM1（26.9％）、RUNX1（23.1％）和TET2（15.4％）。患者开始应用Gilt时的ECOG评分：1分6例（23.1％），2分20例（76.9％）。

表1: 26例FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病患者基本临床资料

26例FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病（AML）患者基因突变图谱

2. 疗效评价：Gilt为基础联合治疗用药第14～21天疗效：CR率为26.9％（7/26），CRi率为57.7％（15/26），PR率为7.7％（2/26），CRc率为84.6％（22/26），MRD转阴率为65.4％（17/26），FLT3-ITD基因突变清除率为38.5％（10/26）。根据Gilt治疗反应分为有效组24例，无效组2例。根据是否桥接allo-HSCT将患者分为移植组和非移植组，移植组23例，有效21例，非移植组3例，全部有效。患者在应用Gilt时存在高频FLT3-ITD基因突变16例，全部有效，存在低频FLT3-ITD基因突变10例，有效8例。

所有患者12、24个月累计OS率分别为79.0％和72.0％。中位OS期未达到，平均OS期为23.4个月。中位随访时间为16.0（95％ CI 13.5～18.5）个月。全部治疗有效患者12、24个月累计DFS率分别为78.0％和71.0％。中位DFS期未达到。MRD转阴的患者与MRD未转阴的患者中位OS期均未达到，且差异无统计学意义（P＝0.200）。接受allo-HSCT的患者中位OS期未达到，与未接受allo-HSCT的患者（3.3个月，95％ CI 2.2～4.3个月）相比，差异有统计学意义（P＝0.005）（图2）。移植后是否应用Gilt维持治疗的患者中位OS期均未达到，且移植后维持治疗的患者OS期较未维持治疗的患者延长（P＝0.019）（图3）。应用Gilt时是否存在高频FLT3-ITD突变的患者中位OS期均未达到，且差异无统计学意义（P＝0.527）。FLT3-ITD突变转阴的患者中位OS期未达到，较FLT3-ITD突变未转阴的患者（15.0个月）延长（P＝0.018）（图4）。在WT1、DNMT3A、NPM1、RUNX1和TET2共突变基因亚组中，疗效和生存的分析比较均未显示出明显的统计学差异。

在Gilt为基础联合治疗后是否接受allo-HSCT对FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病患者总生存的影响注 allo-HSCT：异基因造血干细胞移植

在进行移植后是否继续接受Gilt维持治疗对FLT3-ITD突变阳性复发难治急性髓系白血病患者总生存的影响

在Gilt为基础联合治疗后FLT3-ITD突变是否转阴对复发难治急性髓系白血病患者总生存的影响

在23例接受移植的患者中，14例接受亲缘单倍体造血干细胞移植，4例接受亲缘同胞全相合供者干细胞移植，5例接受无关全相合供者干细胞移植。其中20例使用改良BU-Cy方案预处理，1例使用Cy-TBI方案预处理，2例使用Flu-BU方案预处理。再缓解后到移植的中位时间为2.23个月，在此期间，7例患者在获得再缓解后直接桥接了allo-HSCT，14例患者以Gilt 120 mg为基础±Ven±AZA/DAC维持治疗，2例患者因未缓解，行挽救性allo-HSCT，并在该期间内为患者完善移植前准备。

3.不良反应：最常见的3级及以上血液学不良反应包括白细胞减少（20例，76.9％）、中性粒细胞减少（20例，76.9％）、中性粒细胞减少性发热（16例，61.5％）、血小板减少（18例，69.2％）和贫血（15例，57.7％）。其他常见不良反应为丙氨酸转氨酶（ALT）升高（10例，38.5％）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高（9例，34.6％）。任何级别的胃肠道不良事件均常见，主要包括腹泻（6例，23.1％）、呕吐（5例，19.2％）和便秘（2例，7.7％）。26例患者中，8例因血细胞计数低而将Gilt剂量减至40～80 mg。其中5例为重度粒细胞减少（<0.5×10^9^/L）合并严重感染，停止口服Gilt。其中1例患者在移植后口服Gilt维持治疗时出现分化综合征，具体表现为发热、心包积液，停止口服Gilt，治疗后好转。骨髓抑制期监测血常规，HGB<60 g/L或出现明显贫血症状时输注悬浮红细胞。PLT<20×10^9^/L或有明显出血倾向时输注血小板。在口服给药第14～21天，进行骨髓细胞形态学检查。若原始细胞比例<5％，则加入G-CSF，直至中性粒细胞绝对计数（ANC）>0.5×10^9^/L，且脱离血小板输注，Gilt剂量增至120 mg/d。

接受allo-HSCT的23例患者中，6例（26.1％）发生移植物抗宿主病（GVHD），其中3例为0～Ⅰ度急性GVHD（aGVHD），3例为Ⅱ度aGVHD。发生皮肤排斥反应3例（Ⅰ级3例），肠道排斥反应1例（Ⅱ级），肺部排斥反应1例（表现为间质性肺炎），口腔排斥反应1例（表现为口腔黏膜炎），肝脏排斥反应1例（Ⅰ级）。3例皮肤排斥反应和1例肝脏排斥反应进展为慢性GVHD。

讨论

FLT3基因突变对预后的影响并不局限于新诊断的AML，在R/R AML患者中，伴FLT3基因突变预示着更差的预后和生存[7]。对于伴FLT3基因突变的患者，移植后2年的累计复发率可高达（30±5）％，且移植后2年内无白血病生存（LFS）率仅为（58±5）％[8]。Gilt作为新型的Ⅰ型抑制剂，是一种高选择性、强效的FLT3抑制剂，也是FLT3/ AXL的小分子双重抑制剂[9]。其于2018年被美国FDA批准用于治疗伴有FLT3基因突变的R/R AML，在NCCN、ESMO指南中，Gilt被优先推荐用于治疗FLT3突变阳性R/R AML[10]–[11]。该药物于2021年在我国上市，成为国内首个具有AML适应证的FLT3抑制剂，同时也为改善R/R AML患者的预后带来了希望。

其他关于应用FLT3抑制剂治疗R/R AML的临床试验仍在进行中。ADMIRAL临床试验中，对接受口服Gilt与接受挽救性化疗的R/R AML患者进行随访，Gilt组和挽救化疗组总反应率分别为67.6％和25.8％，Gilt组中位OS期长于挽救化疗组，且死亡风险降低33.5％[12]–[13]。本研究中，Gilt为基础联合治疗方案在FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者中的CRc率为84.6％，MRD转阴率为65.4％。这一CRc率明显优于既往回顾性研究，其中，FLT3抑制剂暴露再接受以Ven为基础治疗方案的患者总反应率为56.8％[14]。应用Gilt后达到CR_1_的中位时间为22（14～36）d。中位随访时间为16.0个月，中位OS期未达到，平均OS期为23.4个月。本研究应用Gilt为基础的联合方案治疗FLT3-ITD突变阳性R/R AML患者，治疗CRc率较高，MRD转阴率也较高，起效迅速，有效延长患者生存期，显著改善这类患者的预后。

本研究中两例NR的患者，一例患者确诊AML-M_5_合并WT1突变，既往研究提示，FLT3激活在AML-M_5_患者中显著增加，且FLT3-ITD突变的存在与较差的临床反应相关[15]。与此同时，WT1突变作为单一分子标志物对预后没有影响，但WT1突变合并FLT3-ITD突变对预后具有不良的影响[16]。另一例患者确诊AML-M_4_合并DNMT3A、RUNX1、TET2、KRAS、WT1、PTPN11基因突变，按照ELN2022风险分类归为预后不良组，一项Gilt治疗FLT3突变的R/R AML患者的分子特征研究提示，对Gilt耐药的患者常发生的突变类型为Ras/MAPK通路基因突变以及FLT3 F691L基因突变，其中最常见的Ras/MAPK通路基因包括NRAS、PTPN11和KRAS[17]。Ras/MAPK通路基因突变与Gilt的耐药性相关[18]。

本研究将患者分为接受移植和未接受移植组，分析两组的OS，接受allo-HSCT的患者中位OS期未达到，与未接受allo-HSCT的患者（3.3个月）相比，差异有统计学意义（P＝0.005）。与一项Ⅰb期研究一致，Gilt联合Ven治疗FLT3突变的R/R AML患者，桥接allo-HSCT可获得更多生存获益[19]。

在ADMIRAL研究中，Gilt组接受移植的FLT3突变R/R AML患者，与移植后未重启Gilt维持治疗相比，重启Gilt维持治疗的患者有更长的OS期，更低的复发率[20]。本研究中，移植后是否应用Gilt维持治疗的患者中位OS期均未达到，且移植后维持治疗的患者OS期较移植后未进行维持治疗的患者长（P＝0.019）。这初步表明了移植后应用Gilt维持治疗可以显著改善患者的长期生存，与ADMIRAL研究一致，但确切的结论需要等待临床试验的结果。本研究中FLT3-ITD基因突变清除率为38.5％，且FLT3-ITD基因突变转阴的患者中位OS期未达到，与未转阴的患者（15.0个月）相比，差异有统计学意义（P＝0.018）。表明Gilt为基础联合治疗可使FLT3-ITD阳性R/R AML患者获得较高的FLT3-ITD基因突变清除率，且明显改善了FLT3-ITD转阴患者的长期生存和预后。

在本研究中，我们发现3级或更高级别的血液学不良反应（如白细胞减少、中性粒细胞减少、中性粒细胞减少性发热、贫血和血小板减少）以及其他常见不良反应（ALT、AST升高）和任何级别的胃肠道不良事件都较为常见。1例患者出现分化综合征，该患者停药并接受激素等治疗后好转。这些不良反应都在可控范围内，与既往研究一致，Gilt不论是作为单药治疗还是联合治疗方案的一部分，在治疗AML患者时都表现出良好的安全性[12]，[19]。

综上所述，对于伴有FLT3-ITD基因突变R/R AML患者，应用Gilt为基础联合治疗的CRc率较高，MRD转阴率也较高，起效迅速，生存期延长。此外，FLT3-ITD基因突变清除率较高，桥接移植和移植后Gilt维持治疗可明显改善患者生存和预后。尽管治疗过程中出现的不良反应均在可耐受范围内，但对不良事件的监测和管理仍至关重要。本研究为回顾性研究，入组患者例数偏少，尚需等待进一步的临床试验数据来支持本研究结果。