Imaging diagnostics for diseases of the small bowel

TL;DR

This paper discusses how modern imaging techniques like CT and MR enterography improve diagnosis of small bowel diseases.

Contribution

The paper highlights the role of advanced imaging in accurately diagnosing small bowel pathologies.

Findings

CT and MR enterography have revolutionized imaging diagnostics for small bowel diseases.

Accurate diagnosis requires knowledge of characteristic imaging patterns and integration with clinical data.

Abstract

Die Diagnostik von Dünndarmerkrankungen stellt eine besondere Herausforderung dar, da dieser Darmabschnitt endoskopisch nur eingeschränkt zugänglich ist und die klinische Symptomatik häufig unspezifisch bleibt. Zudem wird die Beurteilung durch die Darmmotilität sowie die Abhängigkeit von einer Kontrastmittelgabe und einer luminalen Distension zusätzlich erschwert. Moderne Schnittbildverfahren, insbesondere die CT(Computertomographie)- und MR(Magnetresonanz)-Enterographie, haben die bildgebende Diagnostik von entzündlichen, neoplastischen und vaskulären Dünndarmerkrankungen revolutioniert. Die präzise Differenzierung der verschiedenen Pathologien des Dünndarms erfordert fundierte Kenntnisse charakteristischer Bildgebungsmuster. Wandverdickungen, deren Ausdehnung, Verteilung und Kontrastmittelaufnahmemuster, mesenteriale Gefäßveränderungen und begleitende extraintestinale Befunde liefern entscheidende diagnostische Hinweise. Die Integration klinischer Parameter mit morphologischen und funktionellen Bildgebungskriterien ermöglicht eine zeitnahe und zielgerichtete Therapieplanung.

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Lernziele

Dieser Übersichtsartikel fasst die differenzialdiagnostischen Bildgebungsmerkmale der wichtigsten Dünndarmerkrankungen zusammen und bietet evidenzbasierte Entscheidungshilfen für die radiologische Routine. Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit …

• können Sie entzündliche Darmerkrankungen erkennen und ihre Aktivität anhand bildgebender Kriterien einschätzen
• sind Sie in der Lage, in akuten klinischen Situationen wie bei gastrointestinaler Blutung, mechanischer Obstruktion und mesenterialer Ischämie therapieentscheidende radiologische Informationen zu liefern.
• kennen Sie die differenzialdiagnostischen Bildgebungsmerkmale benigner und maligner Dünndarmtumoren.
• verstehen Sie die Integration klinischer und bildgebender Parameter zur präzisen Differenzierung der wichtigsten Dünndarmerkrankungen im radiologischen Alltag.

Einleitung

Die bildgebende Diagnostik des Gastrointestinaltrakts hat durch moderne CT(ComputertomographieComputertomographie)-Geräte und Weiterentwicklungen der abdominalen MagnetresonanztomographieMagnetresonanztomographie (MRT) einen Paradigmenwechsel erfahren. Die Wahl der optimalen Modalität richtet sich nach der klinischen Situation, möglichen Differenzialdiagnosen und Patientenfaktoren. Nachfolgend werden verschiedene Dünndarmerkrankungen in Bezug auf ihre charakteristischen bildgebenden Merkmale unter Integration klinischer Informationen und ihrer Bedeutung für die weitere individualisierte Therapieplanung diskutiert.

Fallbeispiel

Ein 16-jähriger Patient kommt in die Notfallaufnahme mit seit 2 Tagen zunehmenden Bauchschmerzen und Erbrechen. Neben erhöhten Entzündungswerten (C-reaktives Protein [CRP]: 9 mg/dl, Normwert: < 1 mg/dl) sind die übrigen Laborwerte unauffällig. Aufgrund des klinischen Bildes eines akuten Abdomens wird eine CT in der venösen Phase durchgeführt (Abb. 1).Abb. 1Venöse Computertomographie in koronaler (a), sagittaler (b) und axialer (c) Rekonstruktion

Tumoren

Obwohl der Dünndarm mehr als 90 % der mukosalen Oberfläche des Gastrointestinaltrakts ausmacht, entfallen nur weniger als 5 % der gastrointestinalen Tumoren auf dieses Organ [1]. Die Inzidenz dieser Tumoren nimmt zu, während die Mortalitätsrate weitgehend unverändert bleibt [1]. Aufgrund der eingeschränkten endoskopischen Zugänglichkeit und der unspezifischen klinischen Symptomatik kommt der Radiologie eine zentrale Rolle bei Detektion, Charakterisierung, Staging und Verlaufskontrolle zu [2].

Dünndarmtumoren treten meist solitär auf, können jedoch im Rahmen hereditärer Syndrome wie beispielsweise einer familiären adenomatösen PolyposeFamiliäre adenomatöse Polypose oder eines Peutz-Jeghers-SyndromsPeutz-Jeghers-Syndrom auch multipel vorkommen (Abb. 2). Die meisten Läsionen bleiben über lange Zeit klinisch asymptomatisch und werden oft erst zufällig im Rahmen operativer Eingriffe oder bildgebender Untersuchungen entdeckt.Abb. 253-jähriger Patient mit Neurofibromatose Typ I ohne abdominale Symptome. Die Computertomographie (CT) in der arteriellen Phase zeigt mehrere hypervaskularisierte, scharf begrenzte, exophytische Läsionen von Duodenum und Jejunum (Pfeile), assoziierten GIST(gastrointestinale Stromatumoren)-Tumoren entsprechend

Die topographische Verteilung der verschiedenen Tumorentitäten im Dünndarm zeigt charakteristische Muster (Tab. 1). Mögliche Komplikationen sind die DünndarmobstruktionDünndarmobstruktion und die enteroenterale InvaginationEnteroenterale Invagination. Letztere wird mehrheitlich durch benigne Raumforderungen wie Polypen, Lipome, Leiomyome oder Meckel-Divertikel verursacht [3]. In der abdominalen CT können charakteristische Zeichen wie das **Target-**Target-Zeichen oder das Doughnut-ZeichenDoughnut-Zeichen mit konzentrischen Wandschichten unterschiedlicher Dichte bzw. das Bowel-within-a-bowel-ZeichenBowel-within-a-bowel-Zeichen auf eine Dünndarmintussuszeption hinweisen. Aufgrund einer Passagebehinderung kann es zu einer prästenotischen DünndarmdilatationPrästenotische Dünndarmdilatation kommen.Tab. 1Typische Merkmale von DünndarmtumorenHäufige LokalisationTypische MerkmaleKM-VerhaltenAssoziierte BefundeAdenomJejunumIntraluminal, mukosal, weichteildichtKräftig homogen–LipomJejunum + IleumFetthaltig, dünner mukosaler ÜberzugNicht relevant–AdenokarzinomDuodenum > Jejunum > IleumZirkumferent, kurzstreckig, SchulterbildungModerat heterogenRegionale LK-SBLGISTJejunumExophytisch, weichteildicht, gut begrenztHeterogenKeine LK-SBL, hypervaskularisierte Leber-SBLLymphomJejunum + IleumDeutliche Wanddicke, geringe KM-Aufnahme, aneurysmatische Dilatation, keine ObstruktionHomogenSplenomegalie, mesenteriale LKNETDistales IleumKleines Primum, mesenteriale LK-SBL + desmoplastische Reaktion, Verkalkung, KinkingKräftig arteriellKarzinoidsyndrom, Leber-SBLLK Lymphknoten, SBL sekundär-blastomatöse Läsionen, GIST gastrointestinale Stromatumoren, KM Kontrastmittel, NET neuroendokrine Tumoren

Manche Tumoren wie neuroendokrine Tumoren (NET) und gastrointestinale Stromatumoren (GIST) weisen eine signifikante arterielle Hypervaskularisation auf, die eine Untersuchung in der arteriellen Phase erfordert (Abb. 3).Abb. 3Intraluminaler Tumor des Dünndarms (neuroendokriner Tumor, NET), der in der venösen Computertomographie (CT; a) nicht eindeutig, in der arteriellen Phase (b) jedoch als hypervaskularisierte intraluminale Läsion deutlich abgrenzbar ist (Pfeil)

Merke

Transiente Invaginationen können bei Untersuchungen mit starker Füllung und erhöhter Peristaltik (Enterographieprotokoll) v. a. bei Patient:innen mit Zöliakie oder M. Crohn beobachtet werden. Sie unterscheiden sich von pathologischen Invaginationen durch eine kürzere Länge, ein fehlendes Hypomochlion sowie fehlende begleitende Pathologien der Darmwand und deren Umgebung [4].

Adenokarzinome

Adenokarzinome des Dünndarms sind selten und finden sich am häufigsten im Duodenum. Sie können durch ein zirkumferentes konzentrisches Wachstum rasch zu einer Dünndarmobstruktion führen. Charakteristisch ist eine irreguläre Wandverdickung mit weichteildichter Struktur, inhomogenem Enhancement und einer sog. Schulterbildung, die den abrupten Übergang des Tumors zur normalen Darmwand beschreibt. Begleitend finden sich häufig eine prästenotische Dilatation, mesenteriale Lymphknoten und bei fortgeschrittenen Stadien Fernmetastasen in Leber und Peritoneum.

Neuroendokrine Tumoren

NET, früher KarzinoideKarzinoide genannt, sind häufig im Ileum lokalisiert. Sie werden anhand der Tumorzellproliferation und des Ki67(Kiel 67)-Index in gut differenzierte G1- bis G3-Tumoren und schlecht differenzierte neuroendokrine Karzinome klassifiziert [5]. Der Primärtumor ist meist unscheinbar und klein, weist aber ein starkes arterielles Enhancement auf. Die fibrotische Komponente des Tumors kann zu einer Retraktion der Dünndarmschlinge führen mit typischer „Haarnadelformation“ (Abb. 4). Charakteristisch ist die oft wesentlich ausgeprägtere lymphknotenmetastasenassoziierte desmoplastische Reaktiondesmoplastische Reaktion des Mesenteriums, die zentrale Verkalkungen aufweisen kann [6].Abb. 472-jährige Patientin mit unspezifischen abdominalen Symptomen: Die koronale venöse CT(Computertomographie)-Abbildung (a) zeigt einen hypervaskularisierten Tumor des Dünndarms (Pfeil) mit charakteristischer Verziehung („Haarnadelzeichen“); b 3-dimensionale Rekonstruktion dieses Tumors

Die Darstellung von SomatostatinrezeptorenSomatostatinrezeptoren mittels spezifischer Radiopharmaka (Somatostatinanaloga DOTATATE, DOTATOC und DOTANOC) in der Hybridbildgebung ist diagnostisch wegweisend für SSTR(Somatostatinrezeptor)-affine G1- oder G2-Tumoren und Voraussetzung für eine nachfolgende RadiopeptidrezeptortherapieRadiopeptidrezeptortherapie [7]. Eine FDG(Fluordesoxyglukose)/PET(Positronenemissionstomographie)-CT ist bei neuroendokrinen G3-Karzinomen für das initiale Staging, das Restaging und den Rezidivnachweis indiziert [8]. Der publizierte NETPET-Score ermöglicht durch eine Kombination der SSTR-Expression und der FDG-Avidität eine verbesserte Tumorcharakterisierung mittels Dual-tracer-Untersuchung [9].

Gastrointestinale Stromatumoren

Diese Tumorgruppe zeigt ein heterogenes radiologisches Erscheinungsbild mit variablem Kontrastmittelverhalten, endoluminalem oder exophytischem Wachstumsmuster und fehlender Umgebungsreaktion. Meist präsentieren sich GIST als gut abgrenzbare Läsionen mit häufig zentral hypodensen Arealen, die Nekrosen oder zystische Umwandlungen repräsentieren [10]. Gastrointestinale Blutungen stellen häufig die Erstmanifestation dar. Für die Beurteilung des Therapieansprechens ist neben der Größenbestimmung die Evaluation der Tumorvitalität entscheidend. Gemäß Choi-KriterienChoi-Kriterien entspricht eine Dichteabnahme in der CT von mehr als 15 % oder eine Größenreduktion von mehr als 10 % einem Ansprechen [11]. Bei Lebermetastasen ist nach erfolgreicher Chemotherapie und konsekutiv nekrotischer Umwandlung auf das intraläsionale Auftreten eines Nodule-within-a-mass-Phänomens zu achten, das auf ein Tumorrezidiv hinweisen kann [12].

Lymphome

Das primäre gastrointestinale Lymphom stellt die häufigste extranodale Manifestation eines Non-Hodgkin-Lymphoms vom B‑Zell-TypNon-Hodgkin-Lymphom vom B‑Zell-Typ dar. Radiologisch zeigt sich typischerweise eine homogene, oftmals sehr ausgeprägte konzentrische Wandverdickung mit vermindertem oder fehlendem Kontrastmittel-Enhancement („graue Darmwand“„Graue Darmwand“; [13]). Durch die tumoröse Infiltration des myenterischen Plexus und der Muskularis entsteht häufig eine pseudoaneurysmatische WachstumsformPseudoaneurysmatische Wachstumsform, die trotz erheblicher Tumormasse selten zu einer intestinalen Obstruktion führt [14]. Enteropathieassoziierte T‑Zell-LymphomeEnteropathieassoziierte T‑Zell-Lymphome (EATL) treten bevorzugt bei Zöliakiepatient:innen auf. Neben der Wachstumsform von Lymphomen sind die begleitende Splenomegalie und mesenteriale Lymphknotenkonglomerate charakteristische Befunde.

Metastasen

Den häufigsten Primärtumor für Dünndarmmetastasen stellt das Melanom dar, gefolgt von Bronchialkarzinomen und Nierenzellkarzinomen. In der CT zeigen sich Metastasen meist als multiple, glatt begrenzte Läsionen, wobei das Enhancement-Muster vom Primärtumor abhängig ist (Abb. 5). Bei einer Peritonealkarzinose lagern sich die Tumorformationen im Gegensatz zu hämatogenen Metastasen als serosale Auflagerungen von außen an die Dünndarmschlingen an und zeigen häufig ein noduläres, girlandenförmiges Verteilungsmuster entlang der mesenterialen Anheftung. Bei Patient:innen mit einem bekannten Malignom ist bei Diagnostik einer Dünndarmraumforderung primär an das Vorliegen einer sekundär-blastomatösen Läsion zu denken.Abb. 576-jähriger Patient: Als Zufallsbefund bei einer Staging-Untersuchung bei bekanntem Melanom zeigt sich in der venösen Computertomographie eine kurzstreckige Raumforderung des Ileums (Pfeil) (a), die endoskopisch (b) als Melanommetastase verifiziert wurde. (Bildquelle: Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien)

Entzündungen

Infektiöse Dünndarmerkrankungen

Das radiologische Erscheinungsbild infektiöser Dünndarmerkrankungen ist typischerweise uncharakteristisch mit ödematöser Wandverdickung, mukosalem Enhancement und mesenterialer Lymphadenopathie und erlaubt keine spezifische ätiologische Zuordnung. Bestimmte Erreger (Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella) weisen jedoch eine Prädilektion für das terminale Ileum auf, was bei der Differenzialdiagnose ileozökaler Pathologien relevant ist.

Autoimmune Darmerkrankungen

Autoimmune Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts zeigen eine zunehmende Prävalenz [15]. Die häufigsten primären Autoimmunerkrankungen des Dünndarms sind chronisch-entzündliche DarmerkrankungenChronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED). Es werden 3 Phänotypen unterschieden: inflammatorisch, stenosierend und fistulierend. Die Differenzierung zwischen aktiv-entzündlichen und chronisch-fibrotischen Wandveränderungen ist therapeutisch entscheidend, da aktiv-entzündliche Läsionen medikamentös behandelbar sind, fibrotische Stenosen jedoch eine chirurgische Resektion erfordern. Da beide Komponenten simultan auftreten und ineinander übergehen können, sollte eine Beurteilung des prädominanten Phänotyps erfolgen. Tab. 2 definiert Zeichen der aktiven Entzündung (Abb. 6) und unspezifische Entzündungszeichen (Abb. 7), die unabhängig von der Krankheitsaktivität sowohl in akuten als auch in chronischen Phasen nachweisbar sind.Tab. 2Charakteristische Zeichen entzündlicher Veränderungen des DünndarmsPathologieDefinitionZeichen einer aktiven EntzündungMurales ÖdemIntramural ↑ T2-Signal (Fatsat-Sequenz) vgl. mit Muskulatur; kann Schichtungsphänomen verursachenPerienterales Ödem↑ T2-Signal um die DarmschlingeUlzeraFokaler Defekt der Mukosa mit intramuraler Ausbreitung luminaler InhalteDarmwandverdickung> 3 mm WanddickeHyper-vaskularisationVerstärkte KM-Aufnahme der Darmwand (oft „Target-Zeichen“)Weitere Entzündungszeichen*„Comb sign“Vermehrte + erweiterte Vasa recta auf Post-KM-Sequenzen„Creeping fat“/„fat wrapping“Chronische Hypertrophie des mesenterialen Fettgewebes; Mesenteric Creeping Fat Index (Skala 1–8; [16])Antimesenteriale SakkulationPouch-artige Ausstülpung antimesenterial durch chronische Entzündung und fibrotische Schrumpfung der mesenterialen SeiteStenoseTrias aus > 25 % Wandverdickung, fixierter luminaler Stenose > 50 % und prästenotischer Dilatation (> 3 cm); gemäß SAR-Kriterien prästenotische Dilatation ab > 2,5 cmSinustraktBeginnend fistulierende, die Darmwand überschreitende penetrierende Veränderung, ohne Kontakt zu anderer epithelialisierter Oberfläche [17]FistelSimple Fistel: einfache enteroenterale/enterokolische VerbindungKomplexe Fistel: sternförmiges System oder Verbindung zum UrogenitaltraktMotilitätReduzierte Peristaltik als Folge einer Entzündungfatsat* fettgesättigt, KM Kontrastmittel, SAR Society of Abdominal RadiologyAbb. 6Zeichen einer aktiven chronisch-entzündlichen Darmerkrankung: a murales Ödem als T2-hyperintense Signalintensität der Darmwand (Pfeil); b lineare Ulzera des neoterminalen Ileums (Pfeile); c T2-hyperintenses Ödem um das terminale Ileum (Pfeil); d deutlich erhöhte Kontrastmittelaufnahme mit Schießscheibenzeichen des terminalen IleumsAbb. 7Weitere Entzündungszeichen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung: a „comb sign“ (Pfeil); b „creeping fat“ (Pfeil) um das terminale Ileum; c antimesenteriale Sakkulation (Pfeil) mit entzündlicher Wandverdickung der dem Mesenterium zugewandten Seite; d Sinustrakt (Pfeil); e enteroenterale Fistel (Pfeil)

Der Magnetic Resonance Index of ActivityMagnetic Resonance Index of Activity (MaRIA bzw. „simplified MaRIA“) als häufigster in klinischen Studien angewandter Score quantifiziert die Entzündungsaktivität [18], wird jedoch in der klinischen Routine wenig verwendet. Das TherapieansprechenTherapieansprechen wird gemäß ECCO(European Crohnʼs and Colitis Organisation)-ESGAR(European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology)-Empfehlungen als transmurale Remission, signifikantes transmurales Ansprechen, stabile oder progressive Erkrankung klassifiziert [19].

Weitere primär autoimmune Dünndarmerkrankungen umfassen die ZöliakieZöliakie mit charakteristischer Inversion des jejunoilealen Faltenreliefs (Abb. 8a), die eosinophile EnteritisEosinophile Enteritis in mukosaler, muskulärer oder serosaler Manifestation (Abb. 8b) – typischerweise assoziiert mit einer allergischen Anamnese und einer Eosinophilie – sowie die seltene IgG4(Immunglobulin G4)-assoziierte EnterokolitisIgG4(Immunglobulin G4)-assoziierte Enterokolitis mit einem unspezifischen radiologischen Erscheinungsbild.Abb. 8a CT(Computertomographie)-Enteroklysma zeigt eine Zöliakie mit Faltenverlust jejunal und Faltenvermehrung ileal; b CT arteriell axial: serosale Form einer eosinophilen Enteritis mit verstärkt serosalem Kontrastmittel-Enhancement und mesenterialem Ödem; c CT venös koronal: akute GvHD („graft-versus-host disease“) mit flüssigkeitsmarkierten Dünndarmschlingen und deutlich hypervaskularisierter Darmwandverdickung; d MR(Magnetresonanz)-Enterographie mit dem chronischen Bild einer GvHD mit Faltenverlust und bandförmig angeordneten Dünndarmschlingen

Sekundäre autoimmune DünndarmerkrankungenSekundäre autoimmune Dünndarmerkrankungen treten bei Kollagenosen wie Morbus Behçet oder systemischen Vaskulitiden auf. Die akute intestinale „graft-versus-host disease“„Graft-versus-host disease“ (GvHD) manifestiert sich 10 bis 40 Tage nach Stammzelltransplantation mit flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen, Wandverdickung und verstärktem mukosalen Enhancement bei meist fehlender mesenterialer Lymphadenopathie (Abb. 8c). Die späte Form der GvHD (> 100 Tage) zeigt eine Wandverdickung mit multifokalen Strikturen [20]. Der Faltenverlust führt zum charakteristischen „ribbon sign“, einem Erscheinungsbild eines faltenfreien bandförmigen Dünndarms (Abb. 8d).

Differenzialdiagnostisch müssen bei Patient:innen nach StammzelltransplantationStammzelltransplantation verschiedene Pathologien berücksichtigt werden, die sich jedoch in klinischer Anamnese und Lokalisationsmustern von der GvHD unterscheiden. Abzugrenzen ist besonders die CMV(Zytomegalievirus)-Kolitis. Diese betrifft jedoch nur das Kolon und zeigt im Gegensatz zur GvHD bei deutlicher Wandverdickung keine flüssigkeitsgefüllten Darmschlingen. Weitere Alternativdiagnosen schließen die medikamenteninduzierte Enterokolitis, virale Enteritiden, bakterielle Infektionen und die neutropenische Kolitis ein, die sich bevorzugt im Zökum manifestiert und zeitgleich mit der Neutropenie korreliert.

Andere

Die DivertikuloseDivertikulose des Dünndarms weist mit einer Inzidenz von 0,3–2,3 % eine geringe Prävalenz auf und wird überwiegend bei Komplikationen wie Divertikulitis, Blutungen, intestinaler Obstruktion oder Perforation symptomatisch [21]. PseudodivertikelPseudodivertikel, bestehend aus Mukosa und Submukosa ohne Beteiligung der Muskularis, werden als Ausstülpungen der Darmwand meist als Zufallsbefund in der CT diagnostiziert. Diese sind typischerweise mesenterialseitig und bevorzugt im oberen Dünndarm lokalisiert.

Das Meckel-DivertikelMeckel-Divertikel stellt als echtes Divertikel eine embryologische Persistenz des Ductus omphaloentericus dar. Die klinische Relevanz lässt sich durch das „Gesetz der 2“ beschreiben: Es betrifft etwa 2 % der Bevölkerung, tritt im Verhältnis 2:1 (männlich zu weiblich) auf, ist typischerweise 2 Inch (ca. 5 cm) lang und manifestiert sich häufig in den ersten beiden Lebensjahren. Eine ^99m^Technetium-Pertechnetat-Szintigraphie ermöglicht den Nachweis ektoper Magenschleimhaut im Meckel-Divertikel.

Ischämie und Vaskulitis

Mesenteriale Ischämien entstehen in bis zu 50 % durch arterielle Embolien, in 20–30 % durch arterielle Thrombosen und seltener durch venöse Thrombosen oder nichtobstruktive mesenteriale Ischämien (NOMI). Letztere sind mit einer höheren Mortalität assoziiert [22]. Aufgrund der rasch progredienten Darmnekrose mit einem Mortalitätsrisiko von über 80 % nach mehr als 24 h ist eine zeitgerechte radiologische Diagnostik entscheidend [23].

Im Frühstadium der DarmischämieFrühstadium der Darmischämie zeigt sich intraoperativ eine reversible Schädigung der Mukosa mit einem spastischen Darm und blassen Mesenterium, gefolgt von einer Schädigung der Muskularis und Hypotonie mit Wandausdünnung. Das Spätstadium ist durch eine transmurale Nekrose mit Pneumatose und dem klinischen Bild einer Paralyse und Schocksymptomatik charakterisiert [24].

Pathophysiologisch unterscheiden sich NOMINOMI und obstruktive mesenteriale Ischämie(Nicht‑)Obstruktive mesenteriale Ischämie (N)OMI (OMI) fundamental: Bei der NOMI besteht initial ein Low-flow-Status mit Gefäßspasmen, während bei der OMI diese Minderperfusion inflammationsbedingt im Spätstadium auftritt. Die PneumatosePneumatose entwickelt sich bei einer NOMI früher und kann zu einer Überschätzung des Nekroseausmaßes führen, wohingegen sie bei der OMI ein Spätstadium signalisiert [25].

Typische radiologische IschämiezeichenRadiologische Ischämiezeichen umfassen ein reduziertes oder gänzlich fehlendes Wand-Enhancement, eine Dilatation mit Wandausdünnung und die bereits erwähnte Pneumatosis intestinalis. Die Dual-energy-CT kann mittels Jod-Maps die Detektion minderperfundierter Areale erleichtern [26]. Bei der Beurteilung der Kontrastmittelaufnahme ist die physiologisch unterschiedliche Jodkonzentration in verschiedenen Darmabschnitten zu berücksichtigen, abnehmend von Magen/Duodenum zu Rektum [27].

Merke

Bei gleichzeitigem Vorhandensein unterschiedlicher Schweregrade einer intestinalen Ischämie in verschiedenen Darmabschnitten eines Patienten sind die korrekte Identifikation und Einschätzung des am schwersten betroffenen Areals entscheidend, da dies das weitere Management bestimmt.

Obstruktion

Der Großteil von Dünndarmobstruktionen wird durch Briden verursacht, gefolgt von inneren Hernien, Tumoren und anderen Ursachen. Bei bariatrischen Patient:innen ist jedoch die innere Hernie mit 42 % die führende Ursache einer Dünndarmobstruktion [28]. Bei häufig relativ unspezifischen klinischen Symptomen in dieser Patient:innengruppe [29] ist bei inneren Hernien an die meist fehlende pathologische Distension der betroffenen Darmschlingen zu denken [30]. Man unterscheidet **Single-loop-**Single-loop-Obstruktionen von Closed-loop-ObstruktionenClosed-loop-Obstruktionen. Während Single-loop-Obstruktionen durch eine singuläre Obstruktionsstelle charakterisiert sind, entsteht eine Closed-loop-Obstruktion (ca. 19 % aller Dünndarmobstruktionen) durch Blockade an 2 Darmabschnitten mit Ausbildung einer dazwischenliegenden geschlossenen Schleife. Bei Letzterer besteht ein erhöhtes Ischämierisiko durch externe Kompression des mesenterialen Gefäßstiels, Distension des „closed loop“ und möglichem Volvulus mit mesenterialer Torsion [31].

Typische CT-ZeichenTypische CT-Zeichen einer Single-loop-Obstruktion umfassen das „beak sign“ (vogelschnabelartige Zuspitzung am Kalibersprung) und das „fat notch sign“ (Einsenkung von mesenterialem Fettgewebe am Übergangsbereich). Closed-loop-Obstruktionen zeigen durch 2 Obstruktionsstellen häufig eine C‑förmige Konfiguration der betroffenen Darmschlinge und eine radiale Ausrichtung der mesenterialen Gefäße zu den Obstruktionspunkten.

Spezifische Befunde bei Closed-loop-Obstruktionen umfassen eine bereits nativ hyperdense Darmwand als Hinweis auf eine irreversible transmurale Nekrose und einen hyperdensen Darminhalt mit HU(Hounsfield Units)-Werten von mehr als 11 im Vergleich zu nichtbetroffenen Darmschlingen [32]. In 70 % zeigt sich eine Dilatation der zuführenden Schlinge, in 25 % ein Kollaps der betroffenen Darmschlinge und in weniger als 5 % keine prästenotische Dilatation der zuführenden Schlinge (Abb. 9a–c; [31]). Ein Abstand von weniger als 8 mm zwischen den Transitionszonen ist mit einer erhöhten Notwendigkeit einer Operation beschrieben worden (Abb. 9d, e; [31]).Abb. 9Closed-loop-Obstruktionen [31]: a erweiterte zuführende Darmschlinge (Pfeil); b kollabierte Closed-loop-Schlinge (Pfeil) mit prästenotischer Dilatation; c innere Hernie (Pfeil) mit fehlender prästenotischer Dilatation (Flat-belly-Typ); d weiter Abstand (Pfeile) zwischen den beiden Obstruktionszonen; e Abstand von < 8 mm (Pfeile) zwischen den Transitionszonen

Merke

Eine lokalisierte Darmparalyse kann eine beginnende Dünndarmobstruktion imitieren. Meist wird sie durch entzündliche Veränderungen benachbarter Organe verursacht (z. B. Pankreatitis mit erweiterten Dünndarmschlingen im linken Oberbauch). Diese betroffenen aperistaltischen Dünndarmschlingen werden auch als Sentinel-loop-Schlingen bezeichnet.

Blutung

Die CT-Angiographie in der arteriellen PhaseCT-Angiographie in der arteriellen Phase hat sich als die sensitivste Methode für die Detektion einer gastrointestinalen Blutung erwiesen [33]. Voraussetzung für die Detektion eines intraluminalen Kontrastmittelextravasats ist eine Blutungsrate von zumindest 0,1 ml/min [34]. Durch die Dual-energy-CT-Technik kann eine virtuelle Non-contrast-Serie die echte native Sequenz ersetzen. Die jodbasierte Karte (Jod-Mapping) kann die Genauigkeit in der Blutungsdetektion erhöhen und die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Identifikation des Blutungsorts erhöhen [35]. Ein Areal erhöhter Dichte auf der nativen Sequenz (45–70 HU) wird als „sentinel clot sign“„Sentinel clot sign“ bezeichnet und weist durch den höheren Hämatokritgehalt des akut geronnenen Bluts auf die anatomische Ursprungsstelle der aktiven Blutung hin [36].

Merke

Intraluminale hyperdense Darminhalte (Nahrungsmittelreste, Medikamente mit Bismuth- oder Kalziumgehalt, orales Kontrastmittel) oder Nahtmaterial können Kontrastmittelextravasate simulieren und damit akute Blutungen vortäuschen. Im Vergleich zu Blutungen sind diese bereits auf nativen Bildern sichtbar. Daher ist der Vergleich von CT-Bildern vor und nach Kontrastmittelgabe zu empfehlen.

Auflösung Kasuistik

Die CT zeigt das typische Erscheinungsbild einer DünndarminvaginationDünndarminvagination. Neben invaginierten mesenterialen Gefäßen konnte eine umschriebene fetthaltige Läsion an der Spitze der Invagination identifiziert werden (mesenteriales Fettgewebe). Intraoperativ bestätigte sich die Verdachtsdiagnose eines Volvulus, ausgelöst durch ein invaginiertes Meckel-DivertikelMeckel-Divertikel (Abb. 10). Das betroffene Dünndarmsegment zeigte sich massiv aufgetrieben und hämorrhagisch alteriert, sodass eine Resektion erforderlich war. Differenzialdiagnostisch ist an ein ileales Lipom als alternative Ursache der Invagination zu denken.Abb. 10Intraoperativer Befund: Bestätigung eines Dünndarmvolvulus mit ursächlich invaginiertem Meckel-Divertikel (Pfeil) mit hämorrhagischer Alteration des invaginierten Darmsegments (Pfeilspitze). (Bildquelle: Kinderchirurgie, Medizinische Universität Wien)

Fazit für die Praxis

• Die bildgebende Diagnostik ermöglicht eine differenzierte Beurteilung des gesamten Spektrums von Dünndarmerkrankungen – von entzündlichen Prozessen über benigne und maligne Tumoren bis hin zu vaskulären und obstruktiven Pathologien.
• Die Beurteilung charakteristischer Merkmale wie Wandverdickung, Kontrastmittelaufnahmemuster, Wachstumsform und mesenteriale Veränderungen erlaubt eine gezielte Eingrenzung möglicher Differenzialdiagnosen intestinaler Tumoren.
• Bei akuten Erkrankungen wie Ischämie, Obstruktion und Blutung liefert die Computertomographiebildgebung managemententscheidende Informationen für interventionelle, konservative oder chirurgische Therapieoptionen.