ID 312 - Anticoagulação Oral na Fibrilação Atrial: revisão sistemática e metanálise em rede de ensaios clínicos randomizados

TL;DR

This study compares the effectiveness and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) to warfarin in patients with atrial fibrillation, aiming to inform healthcare policies in Brazil.

Contribution

The novelty lies in synthesizing evidence on DOACs in a Brazilian context, where these drugs are not yet available in the public health system.

Findings

DOACs reduced stroke, hemorrhagic stroke, thromboembolism, and intracranial bleeding compared to warfarin.

Rivaroxaban and dabigatran 150 mg showed best efficacy outcomes in network meta-analysis.

Edoxaban had the best balance between hemorrhagic stroke and major bleeding outcomes.

Abstract

A fibrilação atrial (FA) afeta cerca de 1,5 milhão de brasileiros, destacando-se como causa significativa de hospitalizações cardiovasculares. O uso de anticoagulantes é crucial na prevenção de eventos tromboembólicos, embora se associe a riscos de sangramento, especialmente em pacientes com fatores de risco adicionais. Anticoagulantes orais diretos (DOACs – do inglês, ) têm sido preferidos devido a seu perfil de segurança e eficácia, porém não foram incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, avaliar a eficácia e a segurança dos DOACs em comparação à varfarina nas políticas de saúde estaduais torna-se essencial para garantir o acesso racional e eficaz aos tratamentos para FA. Sendo assim, o objetivo foi sintetizar as evidências sobre o uso de DOAC em pacientes com FA e avaliar sua eficácia e segurança por meio de revisão sistemática e metanálise em rede.

Uma revisão sistemática (RS) de ensaios clínicos randomizados (ECR) foi conduzida, identificados a partir das estratégias de busca elaboradas nas bases de dados, que avaliassem a eficácia e a segurança dos DOACs em comparação à varfarina em pacientes adultos com FA. O processo de elegibilidade consistiu na triagem dos estudos para avaliação de título e resumo, utilizando-se a plataforma Rayyan®; posteriormente, foi realizada uma avaliação por texto completo. Para avaliação do desfecho de eficácia, foram coletados os desfechos de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e hemorrágico, infarto agudo do miocárdio (IAM), tromboembolismo, mortalidade geral e cardiovascular; para avaliação da segurança, foram coletados os desfechos de hemorragia intracraniana, sangramento maior, sangramento clinicamente relevante e risco de sangramento gastrointestinal. Foram realizadas análise de risco de viés pela metodologia Rob 2.0 e análise da certeza da evidência pela metodologia GRADE (do inglês, ). Para a metanálise em rede, foram utilizados os softwares NMAstudio® e MetaInsight®, e análise SUCRA (do inglês, ) e de ranqueamento também foi realizada.

Foram incluídos quatro ECR em nossa RS, sendo apenas um estudo sem cegamento. Os DOACs reduziram AVC, especialmente hemorrágico, tromboembolismo, mortalidade geral e cardiovascular e hemorragia intracraniana, em comparação à varfarina. Apesar disso, foi observado elevado risco de viés para o estudo de RE-LY que avaliou dabigatrana. A partir das metanálises em rede. foi identificado que rivaroxabana e dabigatrana na apresentação de 150 mg foram os DOACs com melhores resultados para os desfechos de eficácia; e edoxabana com melhor relação acidente vascular encefalíco hemorrágico e sangramento maior.

Apesar dos estudos que avaliam eficácia e segurança de DOACs serem de não inferioridade destes em comparação à varfarina, é possível observar alguma diferença em relação aos desfechos ao risco de AVC, especialmente o AVC hemorrágico e tromboembolismo. Além disso, os DOACs apresentaram resultados positivos em relação aos desfechos de mortalidade por qualquer causa e mortalidade cardiovascular e reduziram substancialmente o desfecho de hemorragia intracraniana, que é uma complicação importante e, muitas vezes, fatal no uso de anticoagulantes. A decisão sobre o DOAC mais apropriado deve, em última análise, ser individualizada e baseada numa tomada de decisão partilhada que reflita os benefícios, os riscos, as contraindicações, os custos e as preferências do paciente relacionados com o tratamento.