Akneiformer Mogamulizumab‐assoziierter Rash

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Sehr geehrte Herausgeber,

Der Mogamulizumab‐assoziierte Rash (MAR) ist eine der häufigsten Nebenwirkungen des gegen den CC‐Chemokinrezeptor‐4 (CCR4) gerichteten Antikörpers Mogamulizumab, der zur Zweitlinientherapie gegen die Mycosis fungoides (MF) und das Sézary‐Syndrom (SS) zugelassen ist.1 In der Zulassungsstudie (MAVORIC) wurde die Häufigkeit des MAR mit 24 % angegeben. Er war die häufigste Nebenwirkung, die zum Therapieabbruch führte.1

Es wurden verschiedene Ausprägungen des MAR beschrieben, wobei sich vier klinisch vorherrschende Präsentationsformen unterscheiden lassen: (1) follikulotrope, Mycosis‐fungoides‐ähnliche Plaques der Kopfhaut mit Alopezie, (2) Papeln und/oder Plaques, (3) photoakzentuierte Dermatitis sowie (4) morbilliforme oder erythroderme Dermatitis.2, 3 Darüber hinaus wurden auch Einzelfälle seltener Varianten publiziert, wie die palmoplantare Hyperkeratose oder die Imitation eines Lupus miliaris disseminatus faciei.3, 4, 5, 6 Hinsichtlich des histologischen Reaktionsmusters wurden drei Hauptformen des MAR identifiziert, wobei Mischformen häufig sind: (1) spongiotische/psoriasiforme Dermatitis, (2) Interface‐/lichenoide Dermatitis und (3) granulomatöse Dermatitis.3, 7

Wir berichten über einen 42‐jährigen männlichen Patienten mit follikulotroper MF im Stadium IIB (T3 N0 M0 B0) mit großzelliger Transformation. Nach Einleitung einer Therapie mit Bexaroten begannen wir aufgrund eines Krankheitsprogresses (modified Severity Assessment Tool [mSWAT] 56) die Behandlung mit Mogamulizumab, welches nach Prämedikation mit Clemastin und Paracetamol verabreicht wurde. Weitere Medikamente, insbesondere Glukokortikosteroide oder Antibiotika, wurden nicht eingenommen. Nach fünf Zyklen Mogamulizumab (1 mg/kg Körpergewicht) berichtete der Patient über das Auftreten neuer Hautveränderungen, während sich die Tumorknoten und ‐plaques deutlich zurückgebildet hatten (Abbildung 1a–c). Klinisch zeigten sich follikulär betonte Pusteln im Gesicht, am Rumpf, an Armen und Beinen, passend zu einer akneiformen Dermatitis. Es bestand kein makulopapulöses Exanthem, keine Blasenbildung oder Epidermolyse, sodass Arzneimittelreaktionen wie ein DRESS‐Syndrom oder eine toxisch‐epidermale Nekrolyse klinisch ausgeschlossen werden konnten. Histologisch zeigte sich eine pustulöse Follikulitis und Perifollikulitis mit perivaskulären lymphozytären Infiltraten und einem hohen Anteil an CD8‐positiven Zellen. Die akute, entzündliche und histiozytenreiche Reaktion mit starker CD8‐positiver Komponente sowie das polyklonale T‐Zell‐Rezeptor‐Rearrangement entsprachen dem histologischen Bild eines MAR (Abbildung 2). Aufgrund des multilokulären Auftretens und der klinischen Präsentation mit follikulären Pusteln passten die Hautveränderungen nicht zu den bisher beschriebenen Typen des MAR, sodass wir erstmals die Diagnose eines akneiformen MAR stellten. Wir begannen eine Therapie mit topischen Glukokortikosteroiden sowie topischen Antibiotika und führten die Behandlung mit Mogamulizumab fort. Da keine Besserung des MAR festzustellen war, erfolgte zusätzlich eine interne Behandlung mit Doxycyclin 200 mg täglich. Zwei Wochen nach Beginn der Doxycyclin‐Therapie berichtete der Patient eine deutliche Reduktion der Hautveränderungen und des Juckreizes. Ein Auslassversuch von Doxycyclin führte bereits nach kurzer Zeit zum Wiederaufflammen des MAR. Daher wurde Doxycyclin fortgeführt, ebenso wie die Therapie mit Mogamulizumab. Die MF zeigt sich nach zehn Zyklen Mogamulizumab weiterhin mit einem mSWAT von 16 kontrolliert (Abbildung 1e–f). Weitere Mogamulizumab‐assoziierte Nebenwirkungen traten bei dem Patienten nicht auf.

Nach unserem Kenntnisstand handelt es sich um den ersten veröffentlichten Bericht eines akneiformen MAR. Bisher ist lediglich ein Fall eines MAR mit Pustelbildung beschrieben, bei dem ein pustulöser Ausschlag der Kopfhaut auftrat und aufgrund der Histologie als eosinophile Follikulitis diagnostiziert wurde.8 Ein akneiformes Exanthem ist eine häufige Nebenwirkung der Behandlung mit EGFR‐Inhibitoren.9 Die genaue Pathophysiologie des MAR ist noch nicht vollständig verstanden. Eine mögliche Erklärung könnte der Rückgang von CCR4‐exprimierenden regulatorischen T‐Zellen sein, was zur Aktivierung zytotoxischer CD8^+^ T‐Lymphozyten führt.10 Es sind Fallberichte mit follikulärer Beteiligung von Lymphozyten beim MAR beschrieben, die von milden Formen bis hin zur follikulären Zerstörung des Haarfollikels reichen.7 Das zusätzliche Auftreten von Pusteln kann jedoch derzeit noch nicht erklärt werden. Wir vermuten, dass aufgrund der schweren Follikulitis eine neutrophile Chemotaxis ausgelöst werden könnte.

Es finden sich vermehrt Hinweise darauf, dass das Auftreten eines MAR mit verbesserter Ansprechrate einhergeht. Unser Patient zeigte ein schnelles und anhaltendes klinisches Ansprechen (partielle Remission). Die Behandlung des MAR richtet sich nach dem Schweregrad und der Beeinträchtigung der Lebensqualität. Empfohlen werden topische oder systemische Glukokortikosteroide, eine symptomatische Therapie mit antipruriginösen Medikamenten (zum Beispiel Antihistaminika) sowie – falls erforderlich – der zusätzliche Einsatz von Methotrexat.11 Ein Absetzen von Mogamulizumab sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad des MAR individuell geprüft werden.6, 11 In dem hier beschriebenen Fall wurde die Therapie mit Mogamulizumab trotz des Auftretens eines MAR Grad III (> 30 % der Körperoberfläche) fortgeführt, da die Lebensqualität des Patienten nicht eingeschränkt war. Es handelt sich zudem um den ersten Bericht einer effektiven Behandlung eines MAR mit Doxycyclin.

Zusammenfassend zeigt der MAR ein breites Spektrum klinischer und histologischer Erscheinungsformen. Die Differenzierung gegenüber der Grunderkrankung gestaltet sich oftmals schwierig.3, 6 Aktuelle Studienergebnisse deuten darauf hin, dass das Auftreten eines MAR mit signifikant besserem Therapieansprechen einhergeht. Aus diesem Grund ist die Unterscheidung von einem Krankheitsprogress besonders wichtig, um ein verfrühtes Absetzen von Mogamulizumab zu vermeiden.3, 6

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