Tenodesis of the Iliotibial Tract in the Treatment of Lesions of the Anterolateral Knee Complex – Description of a Modified Technique

TL;DR

This paper describes a modified surgical technique for treating knee ligament injuries using a tendon graft and a specific screw fixation method.

Contribution

The novelty lies in the modified extracapsular tenodesis technique combined with a shared bone tunnel for graft fixation.

Findings

The technique uses a quadruple hamstring tendon graft for anterior cruciate ligament reconstruction.

A single interference screw is used for femoral graft fixation, sharing a bone tunnel with the central band of the iliotibial tract.

Post-operative rehabilitation includes physical therapy and a gradual return to sports by the ninth month.

Abstract

Os autores descrevem uma técnica modificada de tenodese extrarticular lateral para o tratamento das lesões do complexo anterolateral do joelho, realizada em associação à reconstrução do ligamento cruzado anterior, utilizando enxerto tendíneo quádruplo de semitendíneo e grácil. A fixação femoral do enxerto é realizada com um único parafuso de interferência, de fora para dentro, compartilhando o mesmo túnel ósseo com a banda central do trato iliotibial. A entrada do túnel é posicionada na topografia do epicôndilo lateral, ao nível da origem do ligamento anterolateral. O protocolo pós-operatório inclui fisioterapia nos primeiros 4 meses, seguida pelo início do reforço muscular, com liberação para a prática esportiva a partir do 9° mês.

Figures

Mini acesso sobre o trato iliotibial.

( A-C ). ( A ) Face lateral de um joelho esquerdo, onde se nota a incisão no trato iliotibial; ( B ) Ilustração do enxerto do trato iliotibial e o ponto de criação do túnel femoral; ( C ) enxerto do trato iliotibial sendo tracionado por um fio.

( A-B ). ( A ) Enxerto da banda central do TIT.; ( B ) Passado ao redor do enxerto dos flexores.

( A-B ). ( A ) Fixação da banda central do TIT, junto ao enxerto quádruplo de semitendíneo e grácil no túnel femoral, fixado com um parafuso e o joelho em extensão.

Sutura da banda central do TIT.

Full text

Introdução

A instabilidade rotatória anterolateral (IRA) decorre da ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) associada à lesão do complexo anterolateral do joelho (porção do trato iliotibial [TIT] situada entre as fibras de Kaplan proximalmente e a sua inserção tibial), 1 2 gerando movimento anômalo translacional anterior e rotacional (interno) da tíbia. 2

A falha em reconhecer e manejar lesões concomitantes do complexo anterolateral do joelho no momento da reconstrução do LCA pode resultar em IRA persistente, culminando em pior resultado funcional, falha da reconstrução/ruptura do neoligamento e osteoartrite progressiva. 2 3 Diante disso, a abordagem cirúrgica concomitante do complexo anterolateral, incluindo o ligamento anterolateral (LAL) e o TIT, tornou-se objeto de crescente interesse e investigação, por permitir o restabelecimento da estabilidade rotacional, restaurando a biomecânica normal do joelho, reduzindo as taxas de falha da reconstrução isolada do ligamento e prevenindo ou minimizando outras complicações. 2 3 4 5 6

Atualmente, duas técnicas são utilizadas no tratamento da instabilidade anterolateral: a tenodese extrarticular lateral (TEL) 3 7 8 9 e a reconstrução 2 4 do TIT.

A TEL 3 7 8 9 envolve a passagem do TIT através de túnel no fêmur, seguida por sua fixação a este osso, proporcionando contenção rotacional e estabilização lateral do joelho.

O objetivo do presente trabalho é descrever uma técnica de TEL modificada para o tratamento concomitante das lesões combinadas do LCA e do complexo anterolateral do joelho nas reconstruções em que é utilizado enxerto tendíneo quádruplo de semitendíneo e grácil. A fixação femoral do enxerto é realizada em conjunto com a banda central do TIT, compartilhando o mesmo túnel ósseo.

Descrição da Técnica

Vídeo 1

O paciente é posicionado em decúbito dorsal e anestesiado mediante bloqueio raquidiano e sedação. A antibioticoterapia venosa profilática é completada até 30 minutos antes da incisão: utilizamos 1 g de cefazolina ou 600 mg de clindamicina (indicada em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos).

Realizamos o esvaziamento venoso mediante elevação gravitacional do membro afetado por 5 minutos, seguido pelo uso de faixa de Esmarch e o garroteamento proximal, na raiz da coxa, com manguito pneumático. Com o joelho fletido a 90° e a perna pendente ao lado da mesa operatória, realizamos a abordagem rotineira para reconstrução anatômica do LCA, utilizando o enxerto tendíneo quádruplo de semitendíneo e grácil (confeccionado mediante sutura das extremidades e dobra na metade de seu comprimento), deixando o fio de sutura passado ao redor da dobra do enxerto, à exceção da confecção do túnel femoral, que é realizada de fora para dentro, com entrada posicionada na origem do LAL, 0,5 cm proximal e 0,5 cm posterior ao epicôndilo lateral do fêmur. Para tanto, realizamos mini acesso cutâneo (∼ 2,0 cm) na topografia do epicôndilo lateral, procedendo com a dissecção por planos, identificação e dissecção do TIT ( Fig. 1 ); uma vez dissecado, o TIT é incisado longitudinalmente (entre 5,0 e 7,5 cm), seguindo a orientação de suas fibras; o afastamento das bordas desta incisão permite identificar o epicôndilo lateral do fêmur ( Vídeo 1 ).

Mini acesso sobre o trato iliotibial.

A seguir, posicionamos o fio guia ponta de broca 0,5 cm proximal e 0,5 cm posterior ao epicôndilo lateral do fêmur, direcionando-o ao centro do footprint do LCA, utilizando guia tipo pinpoint ; ato contínuo, confeccionamos túnel femoral de fora para dentro, no diâmetro calculado para a passagem do enxerto. O túnel tibial é confeccionado de fora para dentro; posicionamos o guia no footprint ou sobre o remanescente do ligamento cruzado anterior na tíbia para que a reconstrução fique anatômica ( Vídeo 1 ).

Realizamos nova incisão no TIT, paralela à inicial, distando 0,5 cm desta, criando uma banda central medindo 5,0–7,5 × 0,5 cm, mantendo continuidade com suas porções proximal e distal ( Fig. 2 ). Posicionamos o enxerto de proximal para distal, ao redor da banda ( Fig. 3 ), que é tracionada para a articulação mediante o fio de alta resistência (Ethibond 5, Johnson & Johnson) por alguns milímetros, no interior do túnel femoral; em seguida, com o joelho em rotação neutra e em extensão total, realizamos a fixação dessas estruturas com parafuso de interferência ( Fig. 4 , Vídeo 1 ).

( A-C ). ( A ) Face lateral de um joelho esquerdo, onde se nota a incisão no trato iliotibial; ( B ) Ilustração do enxerto do trato iliotibial e o ponto de criação do túnel femoral; ( C ) enxerto do trato iliotibial sendo tracionado por um fio.

( A-B ). ( A ) Enxerto da banda central do TIT.; ( B ) Passado ao redor do enxerto dos flexores.

( A-B ). ( A ) Fixação da banda central do TIT, junto ao enxerto quádruplo de semitendíneo e grácil no túnel femoral, fixado com um parafuso e o joelho em extensão.

A seguir, com o joelho posicionado a 30° de flexão, realizamos a fixação do enxerto no túnel tibial, com parafuso de interferência. A falha criada pela invaginação da banda central do TIT no túnel femoral é então suturada com o joelho em flexão ( Fig. 5 , Vídeo 1 ) mediante pontos separados em “X”, utilizando fio Vycril 0 (Ethicon ou Johnson & Johnson Medical Devices). O procedimento é finalizado com a aproximação da ferida por planos, utilizando fio Vycril 2–0 (subcutâneo, pontos simples separados, nó invertido) e Mononylon 3–0 (Ethicon or Johnson & Johnson Medical Devices) (pele, pontos simples separados), curativo compressivo e exame radiográfico convencional de controle. Não utilizamos dreno aspirativo, tampouco imobilizador de joelho.

Sutura da banda central do TIT.

O paciente permanece internado por 1 dia, sendo liberada carga total já no 1° dia pós-operatório, conforme tolerada pelo paciente, utilizando muletas apenas para equilíbrio. A profilaxia de tromboembolismo venoso é realizada de forma mecânica exclusiva, mediante compressão mecânica intermitente e/ou uso de meias elásticas. É realizada crioterapia local e, conforme demanda, controle da dor mediante utilização de analgésicos não opioides. Os pontos são retirados com 15 dias.

O paciente é seguido mensalmente até o início das atividades desportivas, aos 9 meses de pós-operatório. A reabilitação pós-operatória segue o protocolo descrito a seguir:

Do pós-operatório imediato até o terceiro mês: fisioterapia voltada para analgesia, ganho de amplitude articular e prevenção da perda de massa muscular.Entre o terceiro e o sexto mês de pós-operatório: transição gradual da fisioterapia para a prática de exercícios físicos, com foco no ganho progressivo de massa muscular.Entre o terceiro e o nono mês de pós-operatório: treinamento neuromuscular e de gestos esportivos, supervisionado por educador físico. Aos nove meses de pós-operatório: avaliação clínica para liberação à prática esportiva, incluindo análise da massa muscular, testes ligamentares, hop test e ressonância magnética de controle.

Comentários Finais

A IRA decorre da ruptura do LCA associada à lesão do complexo anterolateral do joelho. A identificação desta condição demanda planejamento de abordagem cirúrgica concomitante, associando a reconstrução do LCA à TEL 3 7 8 9 ou à reconstrução 2 4 do TIT. As indicações primárias para este procedimento incluem re-ruptura do LCA, exame físico com pivot shift grau 2 ou 3, prática esportiva com movimentos de pivot e/ou prática esportiva de alto nível, frouxidão ligamentar e fratura de Segond; as indicações secundárias abrangem lesão crônica do LCA, idade < 25 anos e sinal radiográfico do entalhe do côndilo femoral lateral. 10

Uma das técnicas mais amplamente estudadas é a TEL, 3 7 8 9 apresentada por Marcel Lemaire, cirurgião francês, em 1967. 3 Há controvérsias sobre o papel preciso e a técnica ideal para a realização deste procedimento, levando várias propostas de modificações que emergiram como preferenciais, tendo em vista sua significativa eficácia na redução das taxas de falha da reconstrução isolada do LCA. 3 7 8 9

Apesar dos benefícios, é preciso considerar que a TEL apresenta algum potencial para complicações, 8 como dor, restrição da amplitude articular (sobretudo da flexão, devido ao tensionamento do TIT), falha na fixação e ruptura do enxerto.

Na TEL modificada, descrita no presente trabalho, o túnel femoral confeccionado para a passagem do enxerto tendíneo quádruplo do semitendíneo e grácil é compartilhado com a banda central do TIT, sendo ambos (enxerto e banda) fixados em conjunto, com um único parafuso de interferência. Nesta técnica, o ponto definido para confecção do túnel femoral (de fora para dentro, 0,5 cm proximal e 0,5 cm posterior ao epicôndilo lateral do fêmur, direcionado ao centro do footprint do LCA) considera a realização da tenodese no local mais próximo à origem do ligamento anterolateral, sem prejudicar o posicionamento do enxerto tendíneo quádruplo.

Dentre os benefícios deste procedimento, é possível enumerar: (1) único mini acesso – não há necessidade de nova incisão para a TEL; (2) procedimento tecnicamente mais simples; (3) menor tempo cirúrgico (menor tempo de garrote); (4) não é necessário modificar o protocolo de reabilitação pós-operatória da reconstrução do LCA em virtude da TEL; (5) menor demanda por implantes; e (6) menor custo, considerando os itens anteriores.

O potencial de risco para complicações é similar ao observado em outras técnicas de TEL, como (1) dor; (2) restrição da flexão; (3) falhas na fixação; e (4) ruptura do enxerto.