Dental fluorosis in volcanic areas: Analysis of associated factors in a Colombian school population

TL;DR

This study examines dental fluorosis in children from a volcanic area in Colombia, identifying factors like age, diet, and salt brand linked to higher fluorosis levels.

Contribution

The study identifies specific sociodemographic and dietary factors associated with dental fluorosis in a volcanic region of Colombia.

Findings

Higher Dean index scores were associated with older age, specific salt brands, and higher consumption of legumes, cereals, and fish.

Lower red meat consumption was also linked to increased dental fluorosis prevalence.

The study emphasizes the need for region-specific public health strategies to address dental fluorosis.

Abstract

La fluorosis dental es un problema endémico en el sur de Colombia, especialmente por su cercanía a zonas volcánicas y la composición de sus aguas.

Identificar la prevalencia y los factores asociados con el desarrollo de fluorosis dental en la población escolar del municipio de La Cruz (Nariño).

Se realizó un estudio observacional de corte transversal, en el que se incluyeron variables clínicas y sociodemográficas, y datos sobre hábitos, dieta y conocimiento sobre fluorosis dental. Para la recolección de la información se usó un cuestionario que fue diligenciado por los padres o tutores y se llevó a cabo una evaluación clínica -previamente estandarizada por los investigadores- de estudiantes entre los 8 y los 12 años de dos instituciones educativas.

Se hizo un análisis estadístico descriptivo con proporciones y medidas de tendencia central. Para el análisis multivariado, se utilizó una regresión binomial negativa con razones de tasa e intervalos de confianza del 95 %.

Los 116 participantes tuvieron una edad media de 9,80 (DE = 1,38) años y una media del índice de Dean de 2,36 (DE = 0,86). Se evidenció un mayor índice de Dean a mayor edad (p < 0,003), marca de sal (p < 0,007), mayor consumo de legumbres (p < 0,001), cereales (p < 0,038) y pescado (p < 0,025), y menor consumo de carnes rojas (p < 0,017).

La fluorosis dental es un problema multifactorial que requiere diferentes abordajes según las particularidades de cada territorio, así como enfoques integrales de salud pública para controlar sus altos valores de prevalencia.

Full text

La fluorosis dental es una enfermedad de salud pública, endémica en muchas partes del mundo, caracterizada por la hipomineralización del esmalte 1. Esta afección se produce como respuesta a la ingestión de flúor por un periodo largo durante la formación del esmalte 2. Clínicamente, se manifiesta como manchas, líneas o estrías blancas opacas; en la fluorosis moderada o grave produce manchas marrones 3. La fluorosis es una alteración específica durante la formación de los dientes y una condición estética crónica -inducida por fluoruro- en la que se interrumpe el desarrollo del esmalte en formación, haciéndolo más poroso. El grado y la extensión dependen de la concentración de fluoruro en los fluidos tisulares durante el desarrollo de los dientes 4. La fase de maduración temprana del desarrollo dental es el período más crítico para el desarrollo de la fluorosis 5.

En los países en desarrollo, el estado nutricional y el tipo de dieta están asociados con un mayor riesgo de fluorosis. No obstante, también existen comunidades cuya agua potable contiene una gran concentración de fluoruro 6. El consumo de ciertos alimentos ricos en fluoruro o cultivados en áreas con grandes concentraciones de este compuesto en el agua para riego, así como el uso y consumo de productos de higiene oral como pasta dental, pueden afectar las condiciones de salud y desempeñar un papel importante en el desarrollo de la fluorosis 7.

En el contexto mundial, la prevalencia de fluorosis es del 7,7 al 80,7 % en áreas con agua fluorada, mientras que, en áreas con presencia de flúor proveniente de otras fuentes, es del 2,9 al 42%; la presentación clínica leve es la más frecuente 8. De acuerdo con los últimos estudios realizados en Colombia y las Encuestas Nacionales de Salud Bucal (ENSAB) más recientes, entre el 1998 y el 2014, la prevalencia de fluorosis se ha incrementado, pasó del 11,5 % en 1998 en -personas de 6, 7, 12 y 19 años- al 8,43 %, 62,15 % y 56,05 % en edades de 5, 12 y 15 años, respectivamente. La última encuesta del 2014 evidenció que la prevalencia es mayor en zonas rurales dispersas (64,87 %) y en la región Pacífica (78 %) 9. A nivel nacional, durante el 2018, las lesiones clasificadas como “muy leve” alcanzaron la mayor proporción (38,4 %). Sin embargo, los casos con fluorosis “grave”, se localizaron en los departamentos de Caldas (4,1 %), Sucre (2,8 %), Antioquia, Nariño y Casanare (2,6 %) 10.

En cuanto a la cuantificación de fluoruro en el agua, en el departamento de Nariño se reportaron concentraciones superiores a 4 ppm. Nariño fue el departamento con mayor número de municipios en riesgo grave (Iles, Ricaurte, San Pedro de Cartago, Taminango, Potosí, Sandoná y Olaya Herrera). Los municipios de La Cruz, La Unión, Olaya Herrera, Imués y San Pablo tenían concentraciones de fluoruro entre 1,01 y 4 ppm, que situaron a La Cruz en riesgo medio para fluorosis dental 9. Cerca al municipio de La Cruz, se localiza el complejo volcánico Doña Juana (a 4.200 m), Ánimas (a 4.300 m) y Petacas (a 4.500 m). Esta cercanía podría incidir en que los fluoruros liberados por el volcán sean transportados por el viento y la lluvia a los suelos y aguas circundantes, lo que podría explicar la gran concentración de fluoruro en el agua para consumo humano (entre 1,01 y 4 ppm) 11. Los volcanes son una fuente natural de flúor, pero también, son la principal fuente de abastecimiento de agua potable para el consumo humano y animal 12.

El objetivo del presente estudio fue identificar la prevalencia de fluorosis dental y los factores asociados con su desarrollo en la población escolar de dos instituciones del municipio de La Cruz (Nariño).

Materiales y métodos

Este estudio observacional y de corte transversal cuenta con el aval número 005-023 del Comité de Ética en Investigación en Salud de la Universidad del Valle.

El tamaño de la muestra se obtuvo considerando una prevalencia de fluorosis leve del 12 % 13, con un intervalo de confianza del 95 %, y una población escolar de 396 estudiantes entre los 8 y los 12 años, pertenecientes a la Institución Educativa Escuela Normal Superior del Mayo y a la Institución Educativa Técnica San Francisco de Asís del municipio de La Cruz (Nariño).

Los criterios de inclusión fueron: rango de edad entre los 8 y los 12 años, haber residido toda la vida en el municipio de La Cruz y tener el aval de participación de los padres mediante la firma del consentimiento informado. Se incluyeron escolares que no utilizaban aparatología fija (ortodoncia, ortopedia), con dentición mixta y permanente.

Los criterios de exclusión fueron escolares con dientes fracturados en más del 50 % de la superficie, lesiones cariosas que impidieran el correcto diagnóstico de la fluorosis dental, lesiones dentales o articulares que obstaculizaran el examen intraoral (por ejemplo, úlceras, abrasión dental, erosión, abfracción, atrición, laceraciones o limitación de la apertura mandibular).

Los participantes fueron seleccionados aleatoriamente en los grados segundo a sexto. Antes de la valoración, se diligenciaron el asentimiento y el consentimiento informado.

Examen clínico

Se hizo una estandarización de la evaluación clínica entre los examinadores y, como resultado, se obtuvo un coeficiente kappa de Cohen de 0,740, que indicó una concordancia satisfactoria. Posteriormente, se hizo un estudio piloto para analizar las preguntas del cuestionario, comprobar si los pacientes entendían los instrumentos y hacer las correcciones necesarias.

Los pacientes fueron examinados durante 15 minutos aproximadamente, no sin antes eliminar -mediante cepillado- residuos alimenticios, placa o alguna sustancia que interfiriera con la visualización de los dientes. Las observaciones se registraron en la tabla epidemiológica del índice de Dean (material suplementario).

Se analizó la presencia o ausencia de fluorosis dental en cada una de las superficies vestibulares y se determinó su gravedad. El grado de compromiso por la fluorosis se calificó de 0 a 5, como sigue 14:

• 0: normal; la superficie del esmalte es lisa, brillante y, generalmente, de un color blanco crema pálido;
• 1: cuestionable o dudosa; el esmalte muestra ligeras aberraciones respecto a su translucidez en un diente sano; estas fluctúan entre unas pocas manchas blancas y manchas ocasionales;
• 2: muy leve; hay pequeñas zonas opacas, de color blanco papel, diseminadas irregularmente en menos del 25 % de la superficie dental vestibular;
• 3: leve; hay zonas opacas blancas extendidas entre el 25 % y menos del 50 % de la superficie dental vestibular;
• 4: moderada; las superficies del esmalte dental muestran un marcado desgaste y manchas carmelitas o marrones que, a menudo, se asocian con una característica desfigurante, y
• 5: grave; las superficies del esmalte están muy afectadas y la hipoplasia es tan importante que la forma general del diente se puede ver afectada. Existen fosas discontinuas o confluyentes, las manchas marrones están extendidas y los dientes tienen un aspecto erosionado o una apariencia de corrosión.

Recolección de la información

La información se recolectó mediante un cuestionario diseñado y se consolidó en una base de datos en Excel^®.^ Inicialmente, se recolectó la información relacionada con la evaluación clínica y se calculó el Índice Comunitario de Fluorosis de Dean.

Para recolectar información sobre las características sociodemográficas, hábitos, dieta y conocimiento sobre fluorismo se diseñó una encuesta para que los padres o tutores de los estudiantes la contestaran por vía telefónica.

Las preguntas sobre variables sociodemográficas incluían edad, sexo, año de escolaridad, estrato socioeconómico, etnia, lugar de residencia actual, lugar de residencia antes de los ocho años, tiempo en la residencia actual y ocupación del padre. Las relacionadas con los hábitos abarcaron frecuencia de cepillado, tipo de crema dental, ingestión de crema dental, aplicación de flúor, atención odontológica en los últimos tres a doce meses, frecuencia de atención odontológica y sitio de atención odontológica. Las preguntas sobre la dieta indagaban sobre tipo de sal, marca de la sal, fuente de agua de consumo, frecuencia de consumo de legumbres, cereales, verduras, lácteos, carnes rojas, pollo, pescado, frutas, alimentos procesados o del cultivo familiar y si los padres manipulaban agroquímicos 15^,^16. Finalmente, se exploró la percepción de los padres sobre las variables de conocimiento sobre la fluorosis, las consecuencias de esta condición y si se le había diagnosticado antes al participante.

Análisis de los datos

Los datos se analizaron con el software SPSS™ Statistics, versión 25 (IBM, Chicago, IL, USA). Se incluyó un análisis descriptivo en el que se calcularon proporciones, medidas de tendencia central y de dispersión; por otro lado, se hizo un análisis multivariado con modelos de regresión binomial negativa para estimar las razones de tasas (RR) ajustadas y no ajustadas, y el correspondiente intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %). Primero, se ejecutaron modelos de regresión binomial negativa no ajustados, para estimar la razón de tasas no ajustadas (IC 95 %) y los valores de p para cada una de las covariables. En este paso, cualquier covariable con un valor p inferior a 0,1 era candidata para ser probada en el modelo final de regresión binomial negativa ajustado. Solo las covariables que obtuvieron un valor de p inferior a 0,05 -al ser evaluadas en simultáneo- se conservaron en el modelo final.

Para evaluar la bondad de ajuste del modelo final, se determinó la razón entre la desviación residual y los grados de libertad, y se aplicó la prueba de ji al cuadrado, usando los resultados de la desviación residual. Finalmente, se estimó el factor de inflación de la varianza para diagnosticar la multicolinealidad y se calculó la correlación entre variables.

Resultados

En la muestra encuestada, se incluyeron 116 participantes. La edad media fue de 9,80 (DE = 1,38) años, con predominio del sexo femenino (58,6 %). El 75,9 % de los participantes vivía en la zona urbana. Las características sociodemográficas de los participantes incluidos en este estudio se presentan en el cuadro 1.

Cuadro 1Características sociodemográficas de niños del municipio de La Cruz (Nariño), Colombia (N = 116)Variables n%Sexo

Femenino6858,6 Masculino4841,4Año escolar

Segundo1815,5 Tercero1916,4 Cuarto2319,8 Quinto2622,4 Sexto3025,9Estrato socioeconómico

Uno10994 Dos76Categoría racial

Blanca5547,4 Mestiza6152,6Lugar de residencia actual

Rural2824,1 Urbana8875,9

Lugar de residencia anteriorRural2925 Urbana8775Ocupación del padre

Trabajador por cuenta propia no profesional ni técnico 8875,9 Otros224,1Variable****Media (DE)****Min-MaxEdad (años) 9,80 (1,38)8-12Tiempo en la residencia actual (años) 9,72 (1,54)2-12

La media del índice de Dean fue de 2,36 (DE = 0,86), que indica un compromiso muy leve en el 44,8 % de los individuos. Respecto a los hábitos relacionados con la salud oral, el 79,3 % usaba crema dental de adulto, el 91,4 % respondió que no ingería la crema dental y el 61,2 % de los participantes respondió que había asistido a consulta odontológica en los últimos 3 a 12 meses. Se encontró que el 89,7 % no tenía conocimiento sobre la fluorosis, el 95,7 % no sabía sobre las consecuencias de la enfermedad y el 94 % respondió que no se les había informado que tenían fluorosis. Las características de cuidado oral de los participantes incluidos en este estudio se presentan en el cuadro 2.

Cuadro 2Cuidado oral de niños del municipio de La Cruz (Nariño), Colombia (N = 116)Variables n%Frecuencia de cepillado

Una o dos veces por día5547,4 Tres o más veces por día6152,6Tipo de crema dental

Adulto9279,3 Niño2420,7Ingestión de crema dental

No10691,4 Sí108,6Aplicación de flúor

No2420,7 Sí5950,9 No sabe3328,4Atención odontológica (últimos tres a

doce meses)

No4538,8 Sí7161,2Frecuencia de atención odontológica

Una o dos veces por año7060,3 Tres o más veces por año3429,3 No asiste/No sabe1210,3Sitio de atención odontológica

EPS9581,9 Particular2118,1Conocimiento sobre fluorosis

No10489,7 Sí1210,3Consecuencias de la fluorosis

No11195,7 Sí54,3¿Le han informado que tiene fluorosis?

No10994 Sí76Gravedad de la fluorosis

Normal21,7 Cuestionable1311,2 Muy leve5244,8 Leve3933,6 Moderada108,6Variable****Media (DE)****Min-MaxÍndice de Dean 2,36 (0,86)0-4

Respecto a la marca de sal, el 96,6 % de los participantes consumía la marca más comercial a nivel nacional; el 72,4 % refirió que la fuente de consumo de agua era “de la llave” (directamente del grifo conectado al sistema de acueducto público) y el 59,5 % refirió que consumía alimentos del cultivo familiar. También, se evaluaron hábitos alimenticios según el consumo de legumbres, cereales, verduras, lácteos, carnes rojas, pollo, pescado, frutas y alimentos procesados. Las características de los hábitos relacionados con la dieta de los participantes de este estudio, se presentan en el cuadro 3.

Cuadro 3Hábitos relacionados con la alimentación de niños del municipio de La Cruz (Nariño), Colombia (N = 116)Variables n%Tipo de sal

Marina65,2 Refinada11094,8Marca de sal

Refisal11296,6 Otras43,4Fuente de consumo de agua

“De la llave”8472,4 Filtrada o de botella3227,6Frecuencia de consumo de legumbres

Dos o más veces por semana8875,9 Una vez por semana2723,3 Ocasionalmente o nunca10,9Frecuencia de consumo de cereales

Dos o más veces por semana11599,1 Una vez por semana10,9Frecuencia de consumo de verduras

Dos o más veces por semana4841,4 Una vez por semana4437,9 Ocasionalmente o nunca2420,7Frecuencia de consumo de lácteos

Dos o más veces por semana7060,3 Una vez por semana3429,3 Ocasionalmente o nunca1210,3Frecuencia de consumo de carnes rojas

Dos o más veces por semana4538,8 Una vez por semana5950,9 Ocasionalmente o nunca1210,3Frecuencia de consumo de pollo

Dos o más veces por semana6253,4 Una vez por semana4639,7 Ocasionalmente o nunca86,9Frecuencia de consumo de pescado

Dos o más veces por semana43,4 Una vez por semana1512,9 Ocasionalmente o nunca9783,6Frecuencia de consumo de frutas

Dos o más veces por semana8976,7 Una vez por semana2118,1 Ocasionalmente o nunca65,2Consumo de alimentos procesados

No3530,2 Sí8169,8Consumo del cultivo familiar

No4740,5 Sí6959,5Manipulación de agroquímicos (padres)

No9481 Sí2219

En el análisis multivariado, el modelo final ajustado constó de nueve variables (lugar actual de residencia, edad, conocimientos sobre fluorosis, diagnóstico de fluorosis, marca de sal, frecuencia de consumo de legumbres, frecuencia de consumo de cereales, frecuencia de consumo de carnes rojas y frecuencia de consumo de pescado). Las personas que tenían más probabilidades de presentar un índice de Dean elevado, fueron aquellas de mayor edad (RR = 1,024; IC_95%: 1,008-1 ,039), quienes consumían marcas de sal diferentes a la más comercial en Colombia (RR = 1,079; IC_95%: 1,0201,142) y aquellas que informaron un mayor consumo semanal de legumbres (dos o más veces, RR = 1,118; IC_95%: 1,045-1,197; y una vez, RR = 1,102; IC_95%: 1,022-1. También, se encontró un mayor riesgo entre los que reportaron consumir cereales (RR = 1,080; IC_95%: 1,003-1,164) o pescado (RR = 1,071; IC_95%: 1,009-1,137) dos o más veces por semana, en comparación con quienes los consumían una vez por semana. Por otro lado, aquellos que informaron consumir carnes rojas dos o más veces por semana, tenían menor probabilidad de obtener un índice de Dean elevado (RR = 0,935; IC_95%_: 0,8850,988), que quienes lo hacían ocasionalmente o nunca (cuadro 4).

Cuadro 4Factores asociados con la fluorosis dental (índice de Dean) en niños del municipio de La Cruz (Nariño), Colombia (N = 116)VariableÍndice de Dean (media; mediana)Razón de tasas no ajustadas (IC 95%)pRazón de tasas ajustadas (IC 95%)pSexo

Femenino (n = 68)2,4; 2,010,892

Masculino (n = 48)2,4; 2,51,003 (0,963-1,044)

Estrato socioeconómico

0,497

Dos (n = 7)2,6; 3,01

Uno (n = 109) 2,4; 2,00,974 (0,903-1,051)

Categoría racial

0,650

Mestiza (n = 61)2,3; 2,01

Blanca (n = 55)2,4; 2,01,009 (0,970-1,049)

Lugar actual de residencia

Rural (n = 28)2,6; 3,010,03410,222 Urbana (n = 88)2,3; 2,00,957 (0,919-0,997) 0,974 (0,934-1,016) Ocupación del padre

Otros (n = 28)2,4; 2,510,974

Trabajador por cuenta propia no profesional ni técnico (n = 88)2,4; 2,01,001 (0,953-1,051)

Edad (años)

(Media/DE)9,8 (1,38)1,029 (1,014-1,043)0,0001,024 (1,008-1,039)0,003* (Mediana/rango)10,0 (8-12)

Frecuencia de cepillado

Tres o más veces por día (n = 61)2,4; 2,010,527

Una o dos veces por día (n = 55) 2,3; 2,00,987 (0,949-1,027)

Tipo de crema dental

Adulto (n = 92)2,4; 2,010,653

Niño (n = 24)2,3; 2,00,989 (0,941-1,039)

Ingestión de crema dental

No (n = 106)2,4; 2,010,602

Sí (n = 10) 2,2; 2,50,977 (0,894-1,067)

Aplicación de flúor

Sí (n = 59)2,3; 2,01

No (n = 24)2,3; 2,00,988 (0,935-1,045)0,808

No sabe (n = 33)2,5; 3,01,018 (0,975-1,062)0,416

Atención odontológica (tres a doce meses)

Sí (n = 71)2,4; 2,010,949

No (n = 45)2,4; 2,00,999 (0,958-1,041)

Frecuencia de atención odontológica

No asiste/No sabe (n = 12)2,4; 2,510,892

Una o dos veces por año (n = 70)2,4; 2,00,994 (0,918-1,078)

Tres o más veces por año (n = 34)2,3; 2,00,988 (0,910-1,074)0,783

Sitio de atención odontológica

Particular (n = 21)2,4; 2,010,899

EPS (n = 95)2,4; 2,00,997 (0,954-1,042)

Conocimientos sobre fluorosis

No (n = 104)2,3; 2,010,02710,667 Sí (n = 12)2,8; 3,01,059(1,006-1,115) 1,017 (0,941-1,100) Consecuencias de fluorosis

No (n = 111)2,3; 2,010,130

Sí (n = 5)2,8; 3,01,051 (0,985-1,122)

¿Le han informado que tiene fluorosis?

No (n = 109)2,3; 2,010,00710,235 Sí (n = 7)3,0; 3,01,073 (1,020-1,129) 1,043 (0,973-1,118) Tipo de sal

Marina (n = 6)2,2; 1,510,730

Refinada (n = 110) 2,4; 2,01,028 (0,878-1,204)

Marca de sal

Refisal (n = 61)2,3; 2,010,00510,008* Otras (n = 96)2,3; 3,51,093 (1,027-1,163) 1,079 (1,020-1,142) Fuente de consumo de agua

“Agua de la llave” (n = 84)2,4; 2,010,723

Filtro o agua en botella (n = 32)2,4; 2,01,008 (0,966-1,051)

Frecuencia de consumo de legumbres

Nunca u ocasionalmente (n = 1)2,0; 2,010,01010.012* Una vez por semana (n = 27)2,3; 2,01,050 (1,012-1,090) 1,102 (1,022-1,189)

Dos o más veces por semana (n = 88) 2,4; 2,01,056 (1,032-1,080)0,0001,118 (1,045-1,197)0.001*Frecuencia de consumo de cereales

Una vez por semana (n = 1)2,0; 2,010,00010.041* Dos o más veces por semana (n = 115) 2,4; 2,01,054 (1,034-1,075) 1,080 (1,003-1,164) Frecuencia de consumo de verduras

Nunca u ocasionalmente (n = 24)2,3; 2,010,389

Una vez por semana (n = 44)2,5; 2,01,026 (0,967-1,089)

Dos o más veces por semana (n = 48) 2,3; 2,01,011 (0,951-1,076)0,726

Frecuencia de consumo de lácteos

Nunca u ocasionalmente (n = 12)2,3; 2,510,380

Una vez por semana (n = 34)2,5; 3,01,035 (0,958- 1,118)

Dos o más veces por semana (n = 70)2,3; 2,01,007 (0,933-1,087)0,863

Frecuencia de consumo de carnes rojas

Nunca u ocasionalmente (n = 12)2,9; 3,010,00810,078 Una vez por semana (n = 59)2,4; 2,00,947 (0,909-0,986) 0,959 (0,916-1,005)

Dos o más veces por semana (n = 45) 2,2; 2,00,920 (0,876-0,967)0,0010,935 (0,885-0,988)0,017*Frecuencia de consumo de pollo

Nunca u ocasionalmente (n = 8)2,5; 2,510,554

Una vez por semana (n = 59)2,4; 2,00,985 (0,935-1,037)

Dos o más veces por semana (n = 45) 2,3; 2,00,981 (0,935-1,029)0,424

Frecuencia de consumo de pescado

Nunca u ocasionalmente (n = 97)2,3; 2,010,75010,945 Una vez por semana (n = 15)2,4; 2,01,009 (0,956-1,065) 1,002 (0,945-1,063)

Dos o más veces por semana (n = 4) 3,0; 3,01,072 (1,008-1,140)0,0281,071 (1,009-1,137)0,025*Frecuencia de consumo de frutas

Nunca u ocasionalmente (n = 6)1,8; 2,010,273

Una vez por semana (n = 21)2,5; 3,01,101 (0,927-1,307)

Dos o más veces por semana (n = 89) 2,4; 2,01,087 (0,921-1,283)0,324

Consumo de alimentos procesados

No (n = 35)2,4; 2,010,565

Sí (n = 81)2,3; 2,00,988 (0,949-1,029)

Consumo del cultivo familiar

No (n = 47)2,3; 2,010,251

Sí (n = 69)2,4; 2,01,023 (0,984- 1,064)

Manipulación de agroquímicos por parte de los padres

No (n = 94)2,3; 2,010,417

Sí (n = 22)2,5; 3,01,021 (0,971-1,073)

Los parámetros de bondad de ajuste del modelo fueron adecuados. La prueba de ji al cuadrado a partir de los resultados de la desviación residual resultó en un valor de p igual a 0,083 y la razón entre la desviación residual y los grados de libertad fue de 0,115, lo cual indica un buen ajuste del modelo. Los valores del factor de inflación de la varianza fueron inferiores a 10, mientras que los coeficientes de correlación fueron menores de 0,6. Estos indicadores evidencian que no hay problemas con la colinealidad.

Discusión

Se encontró que el índice de Dean estaba asociado con algunos factores sociodemográficos, hábitos de higiene dental, dieta y conocimiento sobre la fluorosis. Los participantes con mayor probabilidad de tener un índice de Dean alto fueron aquellos de mayor edad, quienes consumían marcas de sal (diferente a la más comercial en Colombia) y aquellos con un consumo más frecuente de legumbres, cereales o pescado. En contraste, los individuos que informaron un mayor consumo de carnes rojas tenían menor probabilidad de tener un índice de Dean elevado.

Según la literatura, en los primeros ocho años de vida ocurre el periodo crítico o de exposición para el desarrollo de la enfermedad 16. En uno de los reportes publicados, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la frecuencia elevada de fluorosis en niños de 8 a 11 años respecto a la baja frecuencia observada en los de 6 y 7 años 17.

Los hallazgos de este estudio evidenciaron diferencias estadísticas significativas en la gravedad de la fluorosis dental según la edad (mayor edad, mayor índice de Dean). Este resultado es lógico ya que una mayor exposición de la corona clínica -debido a la erupción dental propia del crecimiento- facilita la evaluación de posibles alteraciones dentales, lo que podría reflejar mayor gravedad de la condición.

En Colombia, en el estudio de Ramírez et al., se reportó que el 60,4 % de las muestras de sal recolectadas en los hogares evaluados no cumplían con la norma establecida para la concentración de flúor. De las muestras analizadas, 10 (20,8 %) tenían más de 220 ppm y 19 (39,6 %) tenían menos de 180 ppm 18. No obstante, según las normas vigentes (Decreto 547 de 1996), la sal para consumo humano debe contener entre 180 y 220 ppm de flúor en su forma fluorada 19. Dado que las concentraciones de flúor varían incluso en lotes diferentes de una misma marca, es importante considerar su regulación entre las diferentes marcas de sal. Los resultados de este estudio evidenciaron que aquellos que consumían marcas de sal diferentes a la más comercial presentaban un mayor índice de Dean.

Salas-Zambrano reportó que las fuentes naturales con mayor contribución de flúor son el té y el pescado de mar consumido con espinas, seguidos de las carnes, los huevos, las frutas y los cereales. Sin embargo, las diferencias significativas en la ingestión de flúor observadas entre diversas comunidades se deben principalmente al agua y las bebidas, ya que los alimentos no aportan cantidades significativas a menos que en su proceso de elaboración se empleen aguas ricas en flúor 20. Las frutas, los vegetales, las carnes y los pescados aportan cantidades relativamente escasas de flúor. La mayoría de los vegetales y la carne contienen menos de 1 mg/kg de flúor en estado seco. En cambio, el té puede contener hasta 150 mg/kg, mientras que los pescados enlatados o ahumados y los mariscos pueden llegar a tener 20 mg/kg 21.

Como lo demostró el estudio de Vitoria et al., la ingestión diaria total de flúor depende fundamentalmente de su concentración en el agua utilizada para preparar los alimentos 21. Sin embargo, es lógico que la cantidad de alimentos consumida -producto de las circunstancias sociales en las cuales interactúa la población- sea clave en la ingestión de flúor, especialmente de niños y otros familiares. Entender este proceso complica la situación, ya que los problemas sociales repercuten en situaciones clínicas 22 que el odontólogo debe enfrentar.

Vlachou et al. analizaron la presencia de fluoruro en 113 muestras de alimentos y bebidas, y encontraron un amplio rango de concentraciones en productos lácteos, cárnicos, cereales, vegetales, frutas, postres y bebidas. Ninguno de los alimentos o bebidas contenía fluoruro en una concentración suficientemente grande como para ser motivo de alerta o contribuir al desarrollo de fluorosis cuando se usaba de manera convencional 23. Rivera et al. informaron que la dieta más consumida por los niños que presentan fluorosis dental fue la hipercalórica (rica en carbohidratos) e hiperproteica (rica en proteínas). Estas dietas incluyen alimentos como arroz, carnes rojas, pollo, cereales, pescado y legumbres; aunque tienen un aporte natural de flúor, la fluorosis que producen es leve 24. Por su parte, Aguilera et al. reportaron los valores de concentración promedio de fluoruro por alimento y encontraron que las sardinas tenían la mayor concentración, independientemente del lugar de recolección; a estas le siguieron los quesos, el pollo y las pastas. Las concentraciones más bajas se encontraron en la carne, los frijoles, la harina de maíz, el arroz, la leche y el aceite 25. Los hallazgos de este estudio demostraron que, entre más consumo de carne, menor índice de Dean. Aunque, este resultado requiere de una investigación más específica en la población, una posible explicación es que, al tratarse de una proteína que genera mayor saciedad, su consumo podría resultar en una reducción secundaria de la ingestión de otros alimentos que, directa o indirectamente, podrían estar relacionados con la fluorosis.

Otras variables relacionadas con la dieta, como el consumo frecuente de legumbres, cereales y pescado se asociaron con un mayor índice de Dean. Llama la atención que aquellos alimentos cuyo consumo requiere del riego de agua -como legumbres o vegetales - aumentaban la probabilidad de los participantes de tener un mayor índice de Dean.

La Organización Mundial de la Salud estableció que las mayores concentraciones de flúor se encuentran al pie de cadenas montañosas y en lugares delimitados geográficamente, donde el mineral ingresa en la hidrósfera, específicamente al agua subterránea, por filtración desde los suelos o los depósitos de rocas volcánicas. La concentración de flúor en el agua es variable según la región. Las aguas subterráneas son las que mayor porcentaje de fluoruros contienen, a diferencia de las superficiales. El flúor es un componente que penetra en el cuerpo humano, fundamentalmente por medio del agua y los alimentos; algunos estudios han demostrado que el agua es epidemiológicamente la fuente de flúor 26^,^27.

Los resultados del índice de Dean obtenidos en este estudio están asociados con la zona geográfica donde se encuentra ubicado el municipio de La Cruz. Es posible que el agua, especialmente la subterránea, esté relacionada con el desarrollo de fluorosis en la población evaluada. Estos individuos están expuestos constantemente a concentraciones elevadas de compuestos fluorados mediante el consumo directo del agua, la preparación de alimentos, el riego de cultivos o, simplemente, por la siembra en estos terrenos. Esta perspectiva permite abordar problemas de enfermedad desde un enfoque de salud, un aspecto clave en la salud pública del siglo XXI. La toma de decisiones debe trascender hacia la búsqueda de escenarios que entiendan holísticamente el proceso social de las poblaciones 28.

Existen otras formas de fluorosis dental en las que intervienen otros factores, por ejemplo, cocinar durante mucho tiempo algunos alimentos a altas temperaturas en estufas de carbón, leña o barro 29. Asimismo, se han reportado asociaciones entre la frecuencia de cepillado y los ingresos económicos, con la gravedad de la fluorosis dental 30. Sin embargo, en este estudio no se encontró asociación entre los hábitos de salud oral o el status socioeconómico, y la fluorosis.

Es necesario reconocer ciertas limitaciones inherentes a este estudio, que no se pueden controlar. Su diseño es transversal, lo que impide establecer la relación temporal y la causalidad entre el resultado, y los factores asociados. Este trabajo se basa en los resultados de una encuesta realizada a los padres o tutores de los participantes, por lo que es importante considerar el sesgo de memoria de las variables incluidas. Por último, el análisis propuesto podría haberse desarrollado con otras metodologías que, además, incluyeran el componente cualitativo, clave para futuros estudios. A pesar de las limitaciones, esta investigación tiene un amplio alcance en salud pública, ya que es el primer estudio en la región sobre fluorosis dental. Esto pone de manifiesto la necesidad de monitorear zonas del país con aumento de fluorosis dental, dadas las múltiples implicaciones que el exceso de flúor puede tener a nivel sistémico en los pacientes.

Sería útil llevar a cabo estudios longitudinales para evaluar la temporalidad y la causalidad de la exposición a compuesto fluorados 31. Por lo tanto, se recomienda realizar investigaciones a largo plazo que fortalezcan los hallazgos de este estudio, que evalúen otros factores asociados al desarrollo de la fluorosis dental y que involucren otras metodologías como inteligencia artificial o machine learning, herramientas que podrían ser clave para el análisis de problemáticas en salud oral 32. Además, teniendo en cuenta la alta prevalencia encontrada, es necesario ampliar la muestra para obtener resultados más contundentes. La fluorosis dental es un problema multifactorial que requiere diferentes abordajes según las particularidades de cada territorio, así como enfoques integrales de salud pública, para controlar su alta prevalencia. Esta condición plantea importantes desafíos en materia de educación, prevención y seguimiento.