O Estudo ELSA-Brasil e Nossa Deformação Miocárdica

Abstract

Full text

A análise da deformação miocárdica (strain) utilizando a tecnologia de rastreamento de speckles na ecocardiografia não é mais algo novo e inovador. Vários anos se passaram desde sua validação.^1^ Comparado à fração de ejeção do ventrículo esquerdo, o strain longitudinal global (SLG) é uma avaliação mais precisa da função sistólica, importante em diversas situações, como cardio-oncologia,^2^ doença cardíaca valvar,^3^ cardiomiopatias^4^ e doença cardíaca isquêmica.^5^ Trata-se de um dado mais preciso e reprodutível, intimamente correlacionado com o prognóstico e atualmente disponível na maioria dos aparelhos de ecocardiograma.^6^ Por outro lado, essa análise requer uma janela acústica adequada, e a questão da variabilidade entre as empresass ainda deve ser levada em consideração.^7^

Um passo muito significativo que trouxe a análise da deformação miocárdica para a nossa realidade brasileira foi dado em 2023 com a publicação do “ Posicionamento do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o Uso do Strain Miocárdico na Rotina do Cardiologista – 2023” no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia.^8^ Diversos especialistas se uniram na produção deste importante documento que ampliou o conhecimento dos cardiologistas sobre o SLG. Publicado na edição atual dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, mais um passo foi dado com o estudo ELSA-Brasil. O ELSA-Brasil é um amplo estudo epidemiológico com mais de 15.000 servidores públicos de universidades e instituições de pesquisa sobre doenças cardiovasculares e diabetes, realizado em 6 cidades brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Salvador e Porto Alegre), com diversas publicações na literatura.^9^ Desta vez, o foco foi a determinação dos valores de normalidade para o strain longitudinal global do ventrículo esquerdo (SLGVE) e o strain longitudinal da parede livre do ventrículo direito (SLPLVD), ou seja, uma investigação da deformação miocárdica em nossa população.

Em 2019, o estudo WASE (World Alliance Societies of Echocardiography) para valores normais, que envolveu 19 centros em 15 países, representando 6 continentes, incluiu 2.008 indivíduos com os principais objetivos de estabelecer valores normais para o tamanho do ventrículo esquerdo e função sistólica em uma população distribuída mundialmente, com diferentes nacionalidades, raças e etnias.^10^ Foi observada uma variação pequena, mas estatisticamente significativa, no SLGVE. A ideia inicial deste estudo baseou-se no fato de que os valores normais utilizados mundialmente provêm de estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa com populações dessas localidades.^11^

Considerando as diferentes características demográficas das populações em diferentes regiões do mundo, faz todo o sentido analisar a deformação miocárdica especificamente em nossa população. Seguindo essa premissa, o ELSA-Brasil incluiu um total de 1.048 indivíduos entre agosto de 2008 e dezembro de 2010. Vale ressaltar que, desse total, para obter valores normais de SLGVE e SLPLVD foi utilizado um “filtro para características patológicas” que sabidamente alteram a deformação miocárdica, como hipertensão, diabetes, obesidade e doença renal. Assim, foi analisada uma subamostra de 527 participantes considerados “saudáveis”, com média de idade de 50,2 anos e 59% do sexo feminino. A média de SLGVE foi de 19,0% (14,3-23,8) e SLPLVD foi de 28,3% (22,3-34,3). Mulheres apresentaram maior SLGVE (19,5 ± 2,3 [15-24]) do que homens (18,3 ± 2,3 [14-23]), sem diferenças significativas relacionadas à idade. Valores mais elevados de SLGVE em mulheres também foram demonstrados no WASE, bem como nos estudos NORRE e HUNT.

O estudo NORRE (Normal Reference Ranges for Echocardiography) foi realizado na Europa e contou com um total de 22 centros participantes. Este estudo incluiu 549 indivíduos saudáveis (idade média: 45,6 ± 13,3 anos). Eles observaram um valor médio normal de SLGVE de 22,5% ± 2,7 (17,2-27,7), sendo maior em mulheres (23,0% ± 2,7 [17,8-28,2]) em comparação aos homens (21,7% ± 2,5 [16,7-26,7]).^12^

O estudo HUNT é um amplo estudo norueguês semelhante ao ELSA-Brasil, que há anos investiga diversos parâmetros normais em uma população do Condado de Trøndelag. Incluiu 1.266 indivíduos e também demonstraram valores mais elevados em mulheres (17,4% ± 4,6) em comparação aos homens (15,9% ± 4,6).^13^ O estudo mais recente HUNT4-Echo avaliou 2.462 indivíduos entre 2017 e 2018. Eles descreveram um valor normal para SLGVE de 20% (16-24) e para SLPLVD de 25,9% (17,4%-34,5).^14^

Um ponto que vale destacar é que o SLGVE obtido no estudo ELSA-Brasil foi derivado da análise de 12 segmentos, apenas dos cortes de 4 e 2 câmaras, rotineiramente adquiridos naquela época. Isso deve ser levado em consideração, pois pode ser uma limitação, fato reconhecido pelos autores. Valores anormais de SLGVE, definidos como < 14%, foram encontrados em 3,8% da população, associados à obesidade, hipertensão e diabetes. Valores anormais de SLPLVD, definidos como < 22%, correlacionaram-se com obesidade e aumento da massa ventricular esquerda.

Sobre a evolução do SLGVE com o envelhecimento, todos esses grandes estudos internacionais demonstraram uma redução na deformação miocárdica com a idade. O ELSA-Brasil não demonstrou isso e um dos motivos seria a estreita faixa etária da amostra, conforme apontado pelos os autores.

Concluindo, é muito comum extrair valores de normalidade de diversos estudos internacionais. No entanto, é importante ressaltar que, em parâmetros sensíveis a aspectos demográficos, como a deformação miocárdica, dados da população local são importantes. Isso foi feito com elegância pelo estudo ELSA-Brasil, e os autores devem ser reconhecidos pela publicação.^15^