Detecção de Hipercolesterolemia Familiar em Adolescentes: o Rastreamento Universal é Fundamental

Abstract

Full text

Hipercolesterolemia familiar (HF) é um distúrbio genético caracterizado pela depuração prejudicada de partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL) do plasma para os hepatócitos, resultando em níveis elevados de colesterol LDL (LDL-C) no plasma e um risco significativamente aumentado de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) prematura. Metanálises recentes indicam uma prevalência de HF de aproximadamente 1 em 310 indivíduos na população geral.^ 1 , 2 ^ É importante ressaltar que a HF continua substancialmente subdiagnosticada, e a maioria dos indivíduos afetados vive com níveis de LDL-C acima das metas recomendadas.^ 3 ^

A identificação precoce da HF é crítica para prevenir eventos de DCVA. De uma perspectiva fisiopatológica, a aterosclerose se desenvolve devido à exposição arterial cumulativa a partículas LDL elevadas. Tanto a magnitude de partículas LDL excessivas no plasma quanto a duração da exposição são relevantes para o desenvolvimento e progressão da placa.^ 4 ^ Nesse sentido, a HF é particularmente preocupante porque os indivíduos afetados têm níveis muito altos de LDL-C desde o nascimento/infância. O diagnóstico precoce e consequente conscientização do problema aumentam a chance de adoção de um estilo de vida saudável a longo prazo. A redução precoce do LDL-C melhora a função endotelial, atenua a progressão da aterosclerose e diminui o risco de eventos coronários.^ 3 , 5 , 6 ^

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, um subestudo do ERICA, um estudo transversal brasileiro conduzido em 2013–2014, avalia anormalidades lipídicas sugestivas de HF em adolescentes de 12 a 17 anos da região metropolitana de Curitiba. Entre 2.383 adolescentes avaliados, 11 (aproximadamente 0,5% ou 1 em 217) apresentaram LDL-C >160 mg/dL ou colesterol não-HDL >190 mg/dL. O rastreamento em cascata foi aplicado a parentes de primeiro grau. Nenhum dos 7 alunos avaliados tinha diagnóstico de HF possível ou provável de acordo com a versão modificada da Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED), enquanto 3 entre 15 parentes de primeiro grau (20%) tinham critérios para HF possível ou provável.^ 7 ^ O estudo tem limitações, incluindo a falta de um diagnóstico definitivo de HF por teste genético. Ainda assim, oferece uma oportunidade para discutir aspectos relevantes do diagnóstico de HF na juventude.

A ausência de adolescentes com critérios positivos para HF usando o Dutch MEDPED concorda com a recomendação contra o uso desta pontuação para diagnosticar HF em crianças e adolescentes.^ 5 ^ Esses indivíduos apresentam com menos frequência características típicas da HF, como xantoma tendinoso, em comparação aos adultos.^ 8 ^ Além disso, a DCVA clínica, um critério no Dutch MEDPED, ocorre tipicamente na vida adulta em indivíduos com HF heterozigótica. Portanto, a HF deve ser suspeita em crianças/adolescentes quando o LDL-C estiver acentuadamente elevado (>190 mg/dL não tratado) ou naqueles com LDL-C moderadamente elevado juntamente com histórico parental de doença arterial coronária prematura, LDL-C muito elevado ou uma mutação genética identificada causando HF.^ 3 , 5 ^

Testes genéticos para variantes causadoras de HF devem ser feitos sempre que possível.^ 3 ^ A identificação de uma variante patogênica indica um risco cardiovascular maior, melhora a adesão ao tratamento e pode levar ao rastreamento em cascata para identificar parentes afetados.^ 9 , 10 ^ No Brasil, o Hipercol Brasil ( https://hipercolbrasil.com.br/o-programa/ ), um programa de rastreamento genético em cascata da HF, exemplifica uma iniciativa bem-sucedida para facilitar o diagnóstico genético da HF mesmo em regiões distantes de centros especializados.^ 10 , 11 ^

No nível comunitário, o diagnóstico precoce da HF depende de uma estratégia de rastreamento eficaz, o que constitui um forte argumento a favor do rastreamento universal. Neste sentido, a Atualização da Diretriz Brasileira de HF de 2021 recomenda a realização do perfil lipídico para todas as crianças a partir dos 10 anos ou já a partir dos 2 anos em situações específicas (por exemplo, histórico parental de doença arterial coronária prematura ou LDL-C muito alto).^ 12 ^ A chance de detectar hipercolesterolemia em adolescentes não é irrisória. Uma publicação anterior do estudo ERICA mostrou que 25% das adolescentes do sexo feminino e 15% dos do sexo masculino tinham altos níveis de colesterol total plasmático (≥170 mg/dL), enquanto outros 26% das mulheres e 23% dos homens tinham colesterol total entre 150 mg/dL e 169 mg/dL, resultando em uma estimativa de quase 3 milhões de adolescentes brasileiros com colesterol sanguíneo elevado.^ 13 ^

A falta de uma estratégia estruturada para rastreamento lipídico universal na prática rotineira representa uma oportunidade perdida para redução precoce do risco cardiovascular por meio de intervenções no estilo de vida e terapias preventivas. Outras barreiras significativas permanecem, incluindo baixa conscientização sobre HF, especialmente em crianças/adolescentes, percepções errôneas do paciente em relação ao risco cardiovascular e baixa obtenção da meta de LDL-C em indivíduos com hipercolesterolemia grave.^ 14 , 15 ^ Abordar essas questões requer uma estratégia multifacetada envolvendo agências governamentais de saúde, sociedades médicas e grupos organizados de pacientes, com programas abrangentes e campanhas educacionais direcionadas a profissionais de saúde e à comunidade em geral. Essas ações são essenciais para reduzir efetivamente o impacto da HF e o risco de DCVA associado.