Angiossarcoma Pericárdico Primário Complicado por Pericardite Constritiva

Abstract

Figures

Tomografia por emissão de pósitrons/Tomografia Computadorizada usando fluorodesoxiglicose (18F-FDG-PET/CT) revela atividade hipermetabólica do pericárdio, com um valor de captação padronizado máximo (SUVmax) de 12,8 g/mL.

Tomografia computadorizada cardíaca pós-contraste (A), ressonância magnética cardíaca com realce tardio de gadolínio: corte eixo curto (B) e corte quatro câmaras (C) mostrando realce difuso e espessamento nodular (setas brancas) do pericárdio com derrame pericárdico leve.

Ecocardiograma Transtorácico (ETT) corte eixo longo (A) e corte apical quatro câmaras (B) mostrando uma massa pericárdica ecogênica (setas brancas) ao redor dos ventrículos, e se estendendo até próximo às válvulas atrioventriculares; ETT em corte quatro câmaras (C) e duas câmaras (D) revelando espessamento do pericárdio anterior e apical de 15mm, com nodulação (setas brancas).

Sinais ecocardiográficos de pericardite constritiva; Ecocardiograma Transtorácico (ETT) em corte quatro câmaras mostrando movimento anômalo do septo interventricular (" septal bounce ") (A-B); Doppler tecidual do anel mitral septal (C) revela uma velocidade anular mitral diastólica precoce (e’) medial de 14,7 cm/s, a qual é mais alta que a velocidade lateral e’ de 7,8 cm/s (D), caracterizando annulus reversus.

Linha do tempo do caso apresentado.

Full text

Introdução

Tumores cardíacos malignos secundários são metástases de tumores primários e 22-132 vezes mais comuns que tumores cardíacos primários (TCP).^ 1

3 ^ Os TCPs são raros, com uma prevalência na autópsia estimada de 0,001-0,03%,^ 4 ^ e majoritariamente benignos.^ 5 , 6 ^

Entre os TCPs, o angiossarcoma cardíaco é um subtipo raro de sarcoma de tecido mole, e o tumor primário maligno mais comum do coração.^ 5 ^ Os angiossarcomas consistem em canais vasculares de formato irregular, revestidos por células epiteliais anaplásticas, com grandes áreas de necrose e hemorragia.^ 1 ^ O angiossarcoma cardíaco é um tumor agressivo com uma alta taxa de recorrência local de disseminação sistêmica.^ 7 ^ Sem ressecção cirúrgica, a sobrevida global dos pacientes é de 3,8 (DP 2,5) meses.^ 1 ^ O tumor cresce e se infiltra rapidamente, o que pode levar a manifestações clínicas incluindo ruptura do miocárdio, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e pericardite constritiva (PC).^ 5 ^

Em países de alta renda, a tuberculose é a principal causa de PC, enquanto em outras partes do mundo, causas virais ou idiopáticas continuam a etiologia mais comum. Em uma minoria dos casos, uma doença maligna cardíaca é identificada como a etiologia de PC.^ 8 ^

Relatamos um caso de angiossarcoma pericárdico complicado por PC e apresentamos uma revisão da literatura relevante.

Descrição

Um homem de 46 anos, branco, com hipotireoidismo, diabetes tipo 1, vitiligo, e tumor de células germinativas não-seminomatosas aos 24 anos de idade, apresentou-se com dor retrosternal, dispneia aos esforços moderados, e sudorese noturna por um mês. O exame físico revelou taquicardia, taquipneia, pressão arterial normal, pressão venosa jugular aumentada, sons cardíacos normais, e sons respiratórios vesiculares diminuídos em base pulmonar.

Exames laboratoriais mostraram hemoglobina de 9,3 g/dL, contagem de leucócitos de 9500 leucócitos/mm^3^, neutrófilos 72%, plaquetas 624 000/mm^3^, proteína C reativa 23 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, troponina 22 ng/mL, porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B (NT-pro-BNP) 2750 pg/mL, anticorpo antinuclear negativo, fator reumatoide negativo, e concentrações normais de complementos C3 e C4. O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal, baixa voltagem, e anormalidades de repolarização não específicas. Ecocardiograma transtorácico (ETT) bidimensional revelou grane derrame pericárdico.

O paciente foi submetido a uma pericardiocentese, com remoção de 650 mL de líquido. Houve recorrência de derrame pericárdico e tamponamento cardíaco dentro de um curto período e, por isso, realizou-se uma janela pericárdica, com drenagem de 900mL de líquido com sangue. A análise do líquido mostrou teste negativo para adenosina desaminase, culturas negativas, e a citologia deu negativa para células malignas. Uma biópsia do pericárdio também não mostrou evidência de malignidade.

A tomografia por emissão de pósitrons/Tomografia Computadorizada usando fluorodesoxiglicose (^18^F-FDG-PET/TC) revelou espessamento difuso dos folhetos pericárdicos com formato irregular, realce com contraste, e atividade hipermetabólica com um valor de captação padronizado máximo (SUVmax, standardized uptake value ) de 12,8 ( Figura 1 ). Em seguida, o paciente apresentou aumento da pressão jugular venosa, edema nos tornozelos, e dispneia progressiva. A ausculta pulmonar revelou ausência de sons respiratórios vesiculares na metade inferior de ambos os pulmões. A TC cardíaca mostrou grande derrame pleural bilateral, espessamento septal interlobular, e significativo espessamento nodular dos folhetos pericárdicos ( Figura 2A ). O exame de Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) confirmou extenso realce por gadolínio no pericárdio ( Figuras 2B-C ). Um novo ETT mostrou derrame pericárdico leve e presença de uma massa pericárdica ecogênica ao redor dos ventrículos, estendendo-se próximo às válvulas atrioventriculares ( Figuras 3A e B e vídeos 1

2 ). O ETT também revelou a presença de "annulus reversus" e movimento atípico do septo interventricular, sugestivo de PC ( Figura 4 ). O paciente recebeu furosemida e foi submetido à drenagem pleural bilateral e pericardiectomia. Análise patológica do pericárdio revelou positividade imuno-histoquímica para CD31, ERG, e D2-40, e um índice de proliferação Ki-67 de 90%, consistente com angiossarcoma pericárdico.

Tomografia por emissão de pósitrons/Tomografia Computadorizada usando fluorodesoxiglicose (18F-FDG-PET/CT) revela atividade hipermetabólica do pericárdio, com um valor de captação padronizado máximo (SUVmax) de 12,8 g/mL.

Tomografia computadorizada cardíaca pós-contraste (A), ressonância magnética cardíaca com realce tardio de gadolínio: corte eixo curto (B) e corte quatro câmaras (C) mostrando realce difuso e espessamento nodular (setas brancas) do pericárdio com derrame pericárdico leve.

Ecocardiograma Transtorácico (ETT) corte eixo longo (A) e corte apical quatro câmaras (B) mostrando uma massa pericárdica ecogênica (setas brancas) ao redor dos ventrículos, e se estendendo até próximo às válvulas atrioventriculares; ETT em corte quatro câmaras (C) e duas câmaras (D) revelando espessamento do pericárdio anterior e apical de 15mm, com nodulação (setas brancas).

Sinais ecocardiográficos de pericardite constritiva; Ecocardiograma Transtorácico (ETT) em corte quatro câmaras mostrando movimento anômalo do septo interventricular (" septal bounce ") (A-B); Doppler tecidual do anel mitral septal (C) revela uma velocidade anular mitral diastólica precoce (e’) medial de 14,7 cm/s, a qual é mais alta que a velocidade lateral e’ de 7,8 cm/s (D), caracterizando annulus reversus.

O tratamento foi iniciado com paclitaxel 80 mg/m^2^, que levou à melhora clínica e remoção dos drenos do tórax e descontinuação do oxigênio. O paciente recebeu alta com uma r prescrição de furosemida e bisoprolol.

Dois meses e meio depois, o paciente foi readmitido no hospital por dispneia a mínimos esforços. O exame de imagem revelou um derrame pleural loculado e um nódulo no lóbulo inferior do pulmão direito, sugestivo de metástase. O ETT mostrou sinais de PC e espessamento do pericárdio a 15mm ( Figuras 3C-D e vídeos 3

4 ). Devido ao alto grau de invasão, dificuldade em se definir o plano de clivagem, e à condição clínica do paciente, não se decidiu por cirurgia. A dose de furosemida foi aumentada, realizou-se drenagem pleural, um ciclo por mês. Infelizmente, o paciente continuou a apresentar piora clínica e disfunção ventilatória. O paciente passou a ser mantido em cuidados paliativos, e foi a óbito oito meses após o início dos sintomas ( Figura 5 ).

Linha do tempo do caso apresentado.

Discussão

O angiossarcoma cardíaco afeta preferencialmente homens jovens, com um pico de incidência na quarta década de vida.^ 1 ^ Sua origem é atrial em 75% dos casos, tipicamente preenche essa câmara e então infiltra no pericárdio, válvula tricúspide, ventrículo direito, e artéria coronária direita. Em 47% a 89% dos casos, metástases ocorrem mais comumente nos pulmões (22-55%), mas também no fígado, ossos, cólon e cérebro.^ 1 , 9 ^ Os sintomas iniciais são inespecíficos,^ 4 , 5 ^ e as manifestações mais comuns são dispneia (50-80%), derrame pericárdico (29-56%), e dor torácica (10-39%).^ 9 ^ Sintomas constitucionais também podem estar presentes, incluindo perda de peso e fadiga relacionada à anemia.^ 7 ^

A incidência de TCPs aumentou na última década.^ 6 ^ Parte desse aumento pode ser atribuída a um melhor acesso e avanços nas modalidades de imagens.^ 1 ^ O ETT é geralmente a primeira modalidade de imagem utilizada, que permite a avaliação do tamanho, da localização e da mobilidade do tumor, e do envolvimento do pericárdio. A RMC é útil por possibilitar uma avaliação multiplanar da massa e seu potencial envolvimento com as câmaras cardíacas e o pericárdio.^ 1 ^ Similar à RMC, a TC cardíaca fornece informações sobre as margens das lesões e sua relação com estrutura extracardíacas.^ 1 ^

O escaneamento com ^18^F-FDG-PET/TC é útil por investigar tumores cardíacos avaliando-se sua atividade metabólica, que se baseia tipicamente na avaliação da média do SUVmax. Em um estudo com 20 pacientes que foram submetidos ao escaneamento com ^18^F-FDG-PET/TC, a técnica demonstrou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 92% para diferenciar massas cardíacas malignas de massas cardíacas benignas. A SUVmax foi mais alta nos casos de malignidade (13,2 ± 6,2 g/mL) que nos casos não malignos (2,3 ± 1,2 g/mL) (p=0,0004).^ 10 ^ A SUVmax observada nos casos malignos é similar à encontrada em nosso caso: 12,8 g/mL.

A raridade do angiossarcoma cardíaco torna difícil a padronização dos algoritmos de tratamento.^ 7 ^ A maioria dos estudos são séries de casos retrospectivos ou relatos de casos envolvendo populações heterogêneas.^ 5 ^ Os melhores desfechos de longo prazo são obtidos com ressecção cirúrgica com margens negativas, mas isso é geralmente impedido pela presença de metástase e proximidade do tumor aos condutos vasculares. Quando a ressecção completa é possível, os pacientes geralmente sofrem recorrência local. A quimioterapia neoadjuvante, combinada com a remoção do tumor pode promover uma vantagem de sobrevida pela redução do tamanho do tumor.^ 1 , 7 ^

O angiossarcoma cardíaco metastático é tratado com quimioterapia sistêmica. Antraciclinas estão associadas com uma taxa de resposta de 16-27% e uma sobrevida mediana de até 12 meses.^ 4 ^ O paclitaxel também é comumente utilizado devido às suas propriedades antiangiogênicas. No estudo ANGIOTAX, o paclitaxel foi associado a uma sobrevida mediana de oito meses nos pacientes com angiossarcoma não ressecável.^ 11

13 ^ O interesse na terapia anti-Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) levou a ensaios clínicos de fase I/II com bevacizumab, porém, sua adição à quimioterapia não melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão.^ 4 , 14 ^

A doença cardíaca maligna é uma etiologia rara de PC. A PC é crônica e progressiva na maioria dos pacientes, que tipicamente apresentam sinais de insuficiência cardíaca direita que potencialmente causa dispneia por derrame pleural.^ 15 ^ O ETT permite a detecção dessa condição. O pericárdio constritivo limita o volume cardíaco. Durante a inspiração, o ventrículo direito não consegue se expandir para acomodar o retorno venoso aumentado e, em vez disso, seu volume aumenta e invade o espaço ventricular esquerdo devido a um desvio no septo ventricular. Por outro lado, durante a expiração, o septo retorna em direção ao ventrículo direito. Esse fenômeno, conhecido como o movimento anômalo do septo interventricular conhecido como " septal bounce ", tem uma sensibilidade de 93% para detectar PC. Outro importante achado ecocardiográfico é annulus reversus , em que a velocidade e’ mitral medial precoce (e’) é mais alta que a velocidade e’ lateral.^ 15 , 16 ^

Embora a terapia diurética reduza sintomas, ela não modifica o curso natural da PC. O único tratamento definitivo é a pericardiectomia cirúrgica, apesar da alta mortalidade perioperatória.^ 15 ^ Em um centro de grande volume, 89 pacientes com PC foram submetidos à pericardiectomia, com uma taxa de mortalidade perioperatória de 7%.^ 17 ^

Em resumo, apresentamos um caso de angiossarcoma cardíaco complicado por PC, com um desfecho clínico desfavorável apesar da pericardiectomia e da quimioterapia. O desafio em tratar esse tumor está na sua raridade, os estágios tipicamente avançados no momento do diagnóstico, seu curso agressivo com alto potencial metastático, e o risco de recorrência. Quando viável, a ressecção cirúrgica completa é a melhor opção paliativa, mas ela raramente oferece uma chance de cura.