Reactivation of cytomegalovirus and its influencing factors in patients with B-lymphocyte malignancy after CAR-T cell therapy

TL;DR

This study examines how often and why patients with B-cell cancers experience reactivation of cytomegalovirus (CMV) after CAR-T cell therapy.

Contribution

Identifies specific pre-treatment factors that independently increase the risk of CMV reactivation after CAR-T therapy.

Findings

18 out of 86 patients (20.9%) experienced CMV reactivation after CAR-T therapy.

Allo-HSCT within 2 years before CAR-T and use of high-dose steroids or tocilizumab were independent risk factors for CMV reactivation.

Most CMV reactivations were controlled with antiviral treatments like ganciclovir and foscarnet.

Abstract

分析接受嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗的B淋巴细胞肿瘤患者巨细胞病毒（CMV）再激活情况及其影响因素。

回顾性分析2021年1月至2023年12月于苏州大学附属第一医院接受CAR-T细胞治疗后100 d内进行2次及以上CMV DNA检测和（或）病原体宏基因组测序的B淋巴细胞肿瘤患者的临床资料，比较CMV再激活组和未激活组的临床特征，通过卡方检验和非参数秩和检验分析影响CMV再激活的因素，通过Logistic回归进行危险因素分析。

共纳入86例患者，其中18例（20.9％）发生了CMV再激活，再激活的中位时间为治疗后20（1～95）d，均为CMV血症，未观察到CMV病的发生。7例患者CMV自然转阴，11例患者抗病毒治疗升级为更昔洛韦、膦甲酸钠等一线药物后CMV转为潜伏状态。CAR-T细胞治疗前抗肿瘤治疗疗程数≥6、CAR-T细胞治疗前2年内行allo-HSCT、治疗前肿瘤未缓解、使用大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗与CMV再激活相关，其中治疗前2年内行allo-HSCT和使用大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗治疗是CMV再激活的独立危险因素。

接受CAR-T细胞治疗的B淋巴细胞肿瘤患者存在CMV再激活风险，特别是治疗前2年内行allo-HSCT和接受大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗治疗的患者。

Tables

表1. CAR-T细胞治疗后CMV再激活和未激活的B淋巴细胞肿瘤患者临床特征比较

临床特征	CMV再激活（18例）	CMV未激活（68例）	χ2值/Z值	P值
性别［例（％）］			0.095	0.758
男	10（55.6）	35（51.5）
女	8（44.4）	33（48.5）
年龄［岁，M（范围）］	46（22～78）	41.5（14～66）	−1.476	0.140
诊断［例（％）］			0.138	0.710
ALL	13（72.2）	46（67.6）
NHL	5（27.8）	22（32.4）
ECOG评分［例（％）］			−0.258	0.797
0	0（0）	1（1.5）
1	15（83.3）	56（82.4）
2	2（11.1）	11（16.2）
3	1（5.6）	0（0）
CAR-T细胞靶点［例（％）］			2.644	0.104
CD19	11（61.1）	27（39.7）
CD19、CD22	7（39.9）	41（60.3）
CAR-T细胞输注剂量［×107/kg，M（范围）］	0.3（0.1～2.0）	1.0（0.1～2.0）	−2.229	0.026
CRS等级［例（％）］			1.417	0.234
0～1级	11（61.1）	50（73.5）
≥2级	7（38.9）	18（26.5）
既往抗肿瘤治疗疗程数［M（范围）］	6（2～26）	4（2～29）	−2.002	0.046
既往单抗治疗［例（％）］			2.290	0.130
有	9（50.0）	21（30.9）
无	9（50.0）	47（69.1）
既往行allo-HSCT［例（％）］			1.733	0.188
有	5（27.8）	8（13.3）
无	13（72.2）	60（86.7）
桥接allo-HSCT［例（％）］			2.293	0.130
有	3（16.7）	24（35.3）
无	15（83.3）	44（64.7）

表2. B淋巴细胞肿瘤患者CAR-T细胞治疗后CMV再激活的影响因素

因素	单因素分析		多因素分析
	P值	OR（95％CI）	P值	OR（95％CI）
年龄（>55岁，≤55岁）	0.283	1.790（0.619～5.181）
性别（男，女）	0.758	1.179（0.415～3.349）
诊断（ALL，NHL）	0.710	1.243（0.394～3.926）
既往抗肿瘤治疗疗程数（≥6，<6）	0.040	3.075（1.052～8.986）	0.150	2.566（0.711～9.259）
既往单抗治疗（有，无）	0.135	2.238（0.777～6.444）
治疗前肿瘤未缓解（是，否）	0.034	0.269（0.080～0.903）	0.130	0.344（0.087～1.367）
治疗前2年内行allo-HSCT（是，否）	0.047	4.571（1.018～20.523）	0.005	18.012（2.340～138.649）
CAR-T细胞靶点（CD19，CD19、CD22）	0.109	2.386（0.823～6.921）
CRS级别（≥2级，0~1级）	0.239	1.944（0.643～5.876）
使用大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗（是，否）	0.023	4.286（1.223～15.022）	0.014	5.836（1.438～23.691）
桥接allo-HSCT（是，否）	0.141	0.367（0.096～1.394）

Full text

巨细胞病毒（CMV）是一种属于乙型疱疹病毒亚科的双链DNA病毒，初次感染后长期潜伏于宿主体内，免疫功能低下时再激活复制而引发相应症状。我国人群中CMV潜伏感染率超过97％[1]，接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者CMV再激活发生比例高，如引发CMV病则严重危及患者生命，是血液科医师重点关注的病毒感染之一。嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法显著提高复发难治性B淋巴细胞肿瘤的总体缓解率和生存率[2]，成为近年来迅速崛起的一种新兴免疫治疗方法，患者接受CAR-T细胞治疗后发生感染风险的临床经验有限。本文回顾性分析接受CAR-T细胞治疗的B淋巴细胞肿瘤患者CMV再激活情况及其影响因素。

病例与方法

1. 病例：本研究回顾性分析2021年1月至2023年12月在苏州大学附属第一医院接受CAR-T细胞治疗的B淋巴细胞肿瘤患者，选取回输后100 d内进行≥2次CMV-DNA检测和（或）病原体宏基因组测序的病例作为研究对象，随访至CAR-T细胞治疗后100 d，收集患者的临床特征、CAR-T细胞治疗情况、CMV检测结果等。

2. CAR-T细胞治疗管理：CAR-T细胞产品包括阿基仑赛注射液和临床试验产品（NCT03196830、NCT05470777、NCT03984968、NCT03614858、NCT05691153、NCT05679687）。治疗前进行清除淋巴细胞预处理，治疗后常见的并发症细胞因子释放综合征（CRS）根据中国专家共识进行诊断和分级[3]，对于发生CRS的患者，参照指南使用托珠单抗和（或）糖皮质激素进行治疗。

3. CMV感染的监测及治疗：CMV潜伏、再激活及感染参照《异基因造血干细胞移植患者巨细胞病毒感染管理中国专家共识（2022年版）》[4]进行定义：①CMV潜伏：外周血标本中CMV IgG阳性但未检出病毒核酸；②CMV再激活：内源性潜伏CMV复制增多导致感染；③CMV血症：在外周血标本中检出病毒核酸；④CMV病：有临床症状和体征的CMV感染；⑤难治性CMV感染：接受合理的抗CMV治疗2周后，病毒载量维持不变或上升，CMV病的症状和体征无改善或持续进展。

所有患者治疗前通过酶联免疫吸附法进行CMV IgG检测以确认是否存在CMV潜伏状态。治疗后通过实时定量PCR（RQ-PCR）和（或）病原体宏基因组测序检测患者外周血CMV核酸水平。以RQ-PCR结果大于500拷贝/ml和（或）病原体宏基因组测序检出CMV基因序列作为病毒核酸检出标准。

所有患者治疗前开始长期口服阿昔洛韦预防疱疹病毒感染，CMV治疗包括更昔洛韦、膦甲酸钠和CMV人免疫球蛋白等。

4. 随访：采用查阅门诊/住院电子病历和电话进行随访，随访截止日期为2024年3月31日。

5. 统计学处理：采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。连续变量用中位数（范围）描述，分类变量用例数（百分比）描述。单因素分析时，连续变量用非参数秩和检验，分类变量用卡方检验。将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 临床特征：86例患者中，男45例（52.3％），女41例（47.7％），中位年龄42（14～78）岁。59例（68.6％）为B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL），27例（31.4％）为非霍奇金淋巴瘤（NHL）（弥漫大B细胞淋巴瘤22例，伯基特淋巴瘤3例，套细胞淋巴瘤2例）。38例（44.2％）患者接受CD19单靶点CAR-T细胞治疗，48例（55.8％）患者接受CD19和CD22双靶点CAR-T细胞治疗。

对比CMV再激活组和未激活组患者的临床特征，两组既往抗肿瘤治疗疗程数（P＝0.046）及CAR-T细胞输注剂量（P＝0.026）的差异有统计学意义，两组患者性别、年龄、诊断、ECOG评分、CAR-T细胞靶点、CRS等级、既往是否单抗治疗、既往是否行allo-HSCT及桥接allo-HSCT的差异均无统计学意义（P值均>0.05）（表1）。

表1: CAR-T细胞治疗后CMV再激活和未激活的B淋巴细胞肿瘤患者临床特征比较

2. CMV再激活情况及治疗转归：86例B淋巴细胞肿瘤患者接受CAR-T细胞治疗前均为CMV潜伏状态，其中18例（20.9％）在治疗后100 d内发生了CMV再激活，中位发生时间为治疗后20（1～95）d。

所有发生CMV再激活的患者均表现为CMV血症，无CMV病发生，经治疗均在2周内得到控制，CMV DNA水平降至检测阈值以下。其中7例（38.9％）患者继续接受阿昔洛韦治疗，未更改或增加药物。另外11例（61.1％）患者加用其他治疗：3例应用阿昔洛韦、更昔洛韦，3例应用阿昔洛韦、膦甲酸钠，2例应用阿昔洛韦、膦甲酸钠、CMV人免疫球蛋白，1例应用阿昔洛韦、更昔洛韦、CMV人免疫球蛋白，1例应用阿昔洛韦、CMV人免疫球蛋白、来特莫韦，1例应用阿昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸钠、缬更昔洛韦。

3. 危险因素分析：单因素分析显示，既往抗肿瘤治疗疗程数≥6（P＝0.040）、治疗前肿瘤未缓解（P＝0.034）、治疗前2年内行allo-HSCT（P＝0.047）、治疗后使用大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗（P＝0.023）与CMV再激活相关（表2）。对单因素分析中P<0.05的变量进行多因素分析，CAR-T细胞治疗前2年内行allo-HSCT（OR＝18.012，95％CI 2.340～138.649，P＝0.005）和CAR-T细胞治疗后使用大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗（OR＝5.836，95％CI 1.438～23.691，P＝0.014）是CMV再激活的独立危险因素（表2）。

表2: B淋巴细胞肿瘤患者CAR-T细胞治疗后CMV再激活的影响因素

讨论

CMV再激活与患者的免疫功能低下密切相关，接受免疫抑制治疗的肿瘤患者有显著的再激活发生率[5]，在接受allo-HSCT的血液肿瘤患者中，CMV再激活的中位发生率高达37％，是导致非复发死亡的重要原因[6]。作为目前接受CAR-T细胞治疗的主要疾病类型，B淋巴细胞肿瘤存在B淋巴细胞功能缺陷、淋巴细胞清除预处理、持久的B淋巴细胞再生障碍及低丙种球蛋白血症等免疫功能低下情况[7]–[8]，有必要研究此类患者的CMV再激活情况。

近年来CAR-T细胞治疗后CMV再激活已引起人们的重视，其在CAR-T细胞治疗后的病毒感染中高居榜首[9]，发生率为17％～56.4％，多在40％以上[9]–[13]。本研究显示，B淋巴细胞肿瘤患者接受CAR-T细胞治疗后CMV再激活发生率为20.9％。各报道中CMV再激活发生率不同可能与不同研究的患者CMV潜伏状态、CMV监测频率、预防性抗病毒治疗、疾病类型等存在差异相关。本研究中CMV再激活的中位时间为治疗后20 d，与既往报道的CMV再激活时间集中在CAR-T细胞治疗后2～6周一致[13]。结合本研究和其他研究的结果[9]–[13]，CAR-T细胞治疗后CMV再激活总体可控，CMV病的发生少见，部分具有自限性，部分经抗病毒治疗转为潜伏状态，但也有死亡病例。

本研究显示，CAR-T细胞治疗前2年内行allo-HSCT和CAR-T细胞治疗后使用大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗是CMV再激活的独立危险因素。CAR-T细胞治疗常发生CRS，通常使用糖皮质激素、托珠单抗等进行治疗。其他研究也证实，应用糖皮质激素与CMV再激活相关[10],[13]，而托珠单抗在控制CRS的同时也会损害患者的免疫功能[14]，其导致CMV再激活的具体机制值得进一步研究。allo-HSCT后，免疫系统各组成部分的重建进程不同[15]。固有免疫首先重建，中性粒细胞和单核细胞通常在移植后1周至1个月可恢复正常；适应性免疫恢复较慢，尤其是CD4^+^T细胞，在移植后1～2年内才能完成重建[16]–[17]。CD4^+^T淋巴细胞在CMV特异性免疫中发挥重要作用[18]，CMV再激活发生率随CD4^+^T细胞数量的下降而升高[19]–[20]。上述研究为CAR-T细胞治疗前2年内行allo-HSCT的B淋巴细胞肿瘤患者具有更高的CMV再激活风险提供了理论支持。

总而言之，接受CAR-T细胞治疗的B淋巴细胞肿瘤患者存在较高的CMV再激活风险，多数CMV血症总体治疗反应良好。CAR-T细胞治疗前2年内行allo-HSCT、CAR-T细胞治疗后使用大剂量糖皮质激素和（或）托珠单抗是CMV再激活的独立危险因素。建议接受CAR-T细胞治疗后的B淋巴细胞肿瘤患者加强CMV监测，特别是具有以上2项危险因素的患者，以便及时发现和处理CMV感染，及时应用抗病毒药物预防CMV再激活发生。