Legionella infection complicating acute lymphoblastic leukemia: a case report
露晴 韩, 斌 张, 建 张, 捷思 李, 亚娟 刘, 亚肖 苏, 毅军 宋
Abstract
Genes, proteins, chemicals, diseases, species, mutations and cell lines named across the full text — each resolved to its canonical identifier and authoritative record.
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Taxonomy
TopicsLegionella and Acanthamoeba research
患者，男，43岁，因“头痛、发热3周”于2023年11月13日入我院白血病诊疗中心。患者3周前开始无明显诱因下出现头痛、发热，体温最高39.1 °C，四肢酸痛，不伴畏寒、寒战，偶伴咳嗽、咳痰，痰呈白色黏液状，伴腹泻，就诊于当地医院，抗感染治疗效果不佳，骨髓细胞学检查发现骨髓增生减低，原始细胞占24％，急性白血病骨髓象，倾向于急性淋巴细胞白血病，遂转至我院。血常规：WBC 0.24×10^9^/L、RBC 3.75×10^12^/L、HGB 111 g/L、PLT 158×10^9^/L、ANC 0.01×10^9^/L；Na^+^115.36 mmol/L、Cl^-^ 84.28 mmol/L；ALT 177.09 U/L、AST 201.06 U/L、总胆红素（TBIL）34.63 µmol/L、直接胆红素（DBIL）11.50 µmol/L、间接胆红素（IBIL）23.13 µmol/L；肌酐（Cr）69.17 µmol/L；LDH 826.63 U/L。头部CT未见明显异常；胸部CT示：右肺中叶及两肺下叶间质病变（图1A）。骨髓细胞形态学及免疫分型提示为急性淋巴细胞白血病。染色体核型：46,XY,t(1;7)(q11;p11.1)[1]/46,XY[2]；融合基因检测：阴性；基因突变筛查：NRAS基因检测到p.G12V（16.30％，Ⅰ类）突变。诊断为急性淋巴细胞白血病，共予泼尼松3 d预治疗。于11月16日开始行R+VDCLP+VEN（利妥昔单抗+长春地辛+柔红霉素+环磷酰胺+培门冬酶+泼尼松+维奈克拉）方案化疗。化疗期间间断高热，体温最高达39.5 °C，新发畏寒、寒战，血培养提示铜绿假单胞菌，先后头孢他啶/舒巴坦、硫酸依替米星、亚胺培南、万古霉素及环丙沙星抗感染。化疗第5天体温未见明显改善，复查胸部CT示：双肺感染性病变，真菌感染可能性大，加用伏立康唑抗真菌，经验性加用利奈唑胺，试图覆盖可能的阳性菌感染。11月22日外周血二代测序（NGS）检出嗜肺军团菌（序列数41 251、物种相对丰富度99.61％、基因组覆盖度41.08％）、铜绿假单胞菌（序列数3）、黄曲霉（序列数2），考虑嗜肺军团菌为主要疑似病原，强化抗军团菌治疗，予阿奇霉素联合莫西沙星抗军团菌治疗。患者TBIL进行性升高达308.80 µmol/L，血氨33.00 µmol/L，周身皮肤及巩膜黄染，肝损加重，调整为卡泊芬净抗真菌治疗，并于保肝基础上联合血浆置换。2023年11月27日凌晨患者出现间断意识错乱，不配合治疗，自行拔出PICC导管，病情进展，暂停化疗，转入重症医学诊疗中心进一步治疗。
入科查体：体温38.0 °C，心率117次/min，呼吸频率33次/min，血压118/74 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。重度贫血貌，周身皮肤及巩膜重度黄染。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿啰音。心律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹软，肠鸣音活跃。四肢肌力可，肌张力不高。双下肢无水肿，双侧病理征阴性。血常规：WBC 7.71×10^9^/L，RBC 2.28×10^12^/L，HGB 66 g/L，PLT 77×10^9^/L，ANC 7.23×10^9^/L；C-反应蛋白（CRP）141.03 mg/L；Na^+^ 132.96 mmol/L，Cl^-^ 97.78 mmol/L；ALT 22.50 U/L，AST 23.48 U/L，TBIL 274.90 µmol/L，DBIL 168.90 µmol/L，IBIL 106.00 µmol/L。胸部CT示：双肺感染性病变较前进展（图1B）。头MRI平扫未见明显异常。初步诊断为急性淋巴细胞白血病、脓毒血症、意识错乱、高胆红素血症、重症肺炎、肠道感染等，不除外军团菌感染致全身系统受损表现。患者间断躁狂，拒绝治疗，拔管倾向明显，完善腰穿，脑脊液NGS检出嗜肺军团菌（序列数17），考虑军团菌为疑似病原，颅内军团菌感染诊断明确，继续阿奇霉素联合莫西沙星抗军团菌治疗，并加用依拉环素、泊沙康唑抗感染，保肝同时予床旁血液净化联合血浆置换治疗。追问病史，患者发病20多天前有公共浴池洗浴史。12月4日患者意识状态较前好转，偶伴意识混乱，无发热，复查胸部CT示：双肺感染较前好转，两下叶部分肺实变、不张，CRP降至24.58 mg/L。12月9日患者神志清楚，言语正常，但体温最高达38.8 °C，降钙素原（PCT）0.51 ng/ml，CRP上涨至85.15 mg/L，联用利福平3 d抗感染，体温逐步控制。12月18日患者体温正常，肺部感染较前好转，外周血NGS检出铜绿假单胞菌（序列数77），嗜肺军团菌（序列数18），考虑铜绿假单胞菌与嗜肺军团菌为疑似病原菌；脑脊液NGS阴性，停用莫西沙星及依拉环素，加用厄他培南短期抗感染，后复查胸部CT双肺炎症较前明显吸收，转回白血病诊疗中心治疗原发病。
讨论：军团菌感染在恶性血液病患者中虽然罕见，但具有严重的临床表现和较高的病死率，及时的诊断和有效的抗感染治疗是改善预后的关键。回忆整个诊治过程，患者发病初期细菌培养未见军团菌感染，积极采取mNGS进一步检测发现病原菌明确诊断，及时针对性治疗，最终临床症状缓解。在本例患者中，mNGS具有更高的检测敏感性，提供了更全面的微生物检测信息，起到了加快诊断的作用。