# User behavior during functional testing of the ventilator: analysis of the use of the QUICKcheck and detection of misconnected ventilation tubes

## TL;DR

This study examines how medical professionals use a quick check for ventilator safety and finds that many fail to detect incorrect tube connections.

## Contribution

The study provides new insights into the variability of ventilator check procedures and knowledge gaps among anesthesiologists.

## Key findings

- Only 3.6% of observed participants never perform the KURZcheck before patient connection.
- Just 3.5% of surveyed anesthesiologists believe the ventilator's self-test always detects misconnected tubes.
- Only 20% of doctors used a separate manual ventilation bag despite ongoing breathing issues.

## Abstract

Die Patientensicherheit bei Allgemeinanästhesien hat sich in den letzten Jahren verbessert, dennoch kommt es immer wieder zu anästhesiologischen Zwischenfällen, insbesondere im Bereich der Atemwegssicherung. Vor dem Einsatz eines Beatmungsgerätes ist ein obligatorischer Systemtest erforderlich, zusätzlich sollte der von der DGAI empfohlene KURZcheck vor Anschluss eines Patienten durchgeführt werden. Dennoch sind Fehlanschlüsse der Beatmungsschläuche, die nicht zwingend vom Gerät im Rahmen des Selbsttests erkannt werden, möglich. Ziel der vorliegenden Studie war die Analyse des Nutzerverhaltens an modernen Anästhesiearbeitsplätzen im Hinblick auf den Einsatz des KURZcheck.

Es erfolgten eine monozentrische, prospektive Beobachtung des Nutzerverhaltens im Umgang mit dem KURZcheck im Rahmen eines medizinischen Simulationstrainings sowie eine prospektive, multizentrische, explorative, anonyme Befragung des anästhesiologischen Personals in verschiedenen deutschen Kliniken.

Von n = 30 beobachteten Probanden führten n = 28 (93,3 %) unmittelbar vor dem Anschluss des Simulationspatienten an das Beatmungsgerät einen KURZcheck durch. Nur einer dieser 28 erkannte die Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche im Rahmen des KURZcheck. Den am Beatmungsgerät vorgehaltenen separaten Handbeatmungsbeutel nutzten trotz persistierender Beatmungsprobleme nur 20 % der teilnehmenden Ärzte. Die Online-Umfrage wurde von n = 187 Teilnehmenden beantwortet. 64,7 % der Teilnehmenden führen den KURZcheck nach eigenen Angaben immer durch, 31,5 % manchmal und 3,7 % nie. Das Vorhandensein eines separaten Handbeatmungsbeutels wird von 66,3 % der Befragten immer überprüft, von 29,8 % manchmal und von 3,8 % nie. 32 % der Ärzte waren der Meinung, dass der integrierte Selbsttest eine Fehlkonnektion der Beatmungsschläuche immer erkennt.

Die vorliegende Studie zeigt ein heterogenes Bild der Anwendung und des Verständnisses des von der DGAI empfohlenen KURZcheck. Die in der Umfrage offenbarten Wissenslücken in Bezug auf Durchführung, Möglichkeiten und Grenzen des Checks unterstreichen die Bedeutung einer Ausbildung mit den Schwerpunkten Human Factors, Kommunikation und Kooperation im Gegensatz zu einer rein prozeduralen Umsetzung bewährter Werkzeuge.

Die Online-Version dieses Artikels (10.1007/s00101-024-01496-0) enthält den Online-Fragebogen zum Gerätecheck: Bitte scannen Sie den QR-Code.