Urinary diversion in old patients (80+ years)

TL;DR

This paper discusses the challenges and considerations in choosing appropriate urinary diversion methods for patients over 80 years old with bladder cancer.

Contribution

The paper emphasizes the importance of individualized decision-making for urinary diversion in elderly patients based on medical and functional status.

Findings

The ileum conduit is commonly used in older patients due to lower surgical complexity.

Continent urinary diversions can be considered for fit elderly patients with adequate life expectancy.

Ureterocutaneostomy is a viable option for multimorbid patients with high surgical risk.

Abstract

Bei steigender Lebenserwartung gibt es zunehmend ältere (≥ 80 Jahre) PatientInnen mit der Diagnose eines muskelinvasiven Blasenkarzinoms. Therapie der Wahl ist die radikale Zystektomie mit Harnableitung (mit neoadjuvanter Chemotherapie, sofern belastbar). Die Auswahl der richtigen Harnableitung in Abwägung von Morbidität gegenüber Funktionalität und Lebensqualität stellt eine Herausforderung dar. Das kalendarische Alter allein ist nicht entscheidend. Wegweisend ist v. a. eine adäquate präoperative Begutachtung mit Blick auf medizinische Besonderheiten sowie physische und kognitive Einschränkungen. Standardmäßig wird bei älteren PatientInnen das Ileum-Conduit als inkontinente Harnableitung eingesetzt, da der Eingriff eine geringere Komplexität und Operationsdauer als eine kontinente Harnableitung aufweist. Fitte PatientInnen mit adäquater Lebenserwartung und ausreichender Compliance können jedoch auch im hohen Alter Kandidaten für kontinente Harnableitungen sein. Die Ureterokutaneostomie mit Harnleiterschienendauerversorgung ist eine wichtige Alternative für multimorbide PatientInnen mit hohem perioperativem Risiko. Wichtig ist v. a. eine gute präoperative Aufklärung, sodass PatientInnen eine informierte Entscheidung treffen können.

Figures

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Lernziele

Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit …

• können Sie epidemiologische Daten zum Auftreten des Harnblasenkarzinoms bei älteren Patienten benennen.
• kennen Sie Definitionsweisen und Screeningmethoden des älteren bzw. komorbiden Patienten und deren Schwierigkeiten im Hinblick auf die Studienlage zur Zystektomie.
• können Sie Indikationen und Kontraindikationen für spezifische Harnableitungen beschreiben.
• können Sie Vor- und Nachteile unterschiedlicher Harnableitungen beim älteren Patienten im Hinblick auf perioperative Risiken gegeneinander abwägen.
• kennen Sie Vor- und Nachteile unterschiedlicher Harnableitungen beim älteren Patienten im Hinblick auf Funktionalität und Lebensqualität.

Einleitung

Das Blasenkarzinom zählt zu den häufigsten Krebserkrankungen weltweit und nimmt insbesondere in Gesellschaften der industrialisierten Welt mit höherer Alterserwartung eine zunehmende Rolle ein. Dies ist dem relativ hohen Alter bei Erstdiagnose und der demographischen EntwicklungDemographische Entwicklung, mit stetiger Zunahme der älteren Bevölkerungsschicht, zuzuschreiben. Im muskelinvasiven Stadium ist die radikale Zystektomie mit Harnableitung nach neoadjuvanter Chemotherapie der therapeutische Goldstandard. Dieser Eingriff hat eine hohe perioperative Morbidität und Mortalität, wobei der Art der Harnableitung hierbei eine entscheidende Rolle zukommt. Die Art der Harnableitung und ihre möglichen Komplikationen bestimmen aber auch wesentlich die Lebensqualität der PatientInnen. Besonders bei älteren Personen scheint hier oft ein Kompromiss nötig.

Epidemiologie

Das Harnblasenkarzinom ist weltweit der neunthäufigst diagnostizierte Tumor mit einer geschlechterspezifischen Verteilung von 3:1 für Männer und Frauen. Im deutschsprachigen Raum liegt das Harnblasenkarzinom sogar an fünfter Stelle. Die altersstandardisierte Inzidenzrate im deutschsprachigen Raum wird von der World Health Organization (WHO) mit 12,2 angegeben [1]. Das Alter bei Erstdiagnose betrug in Deutschland gemäß dem Bericht des Robert-Koch-Instituts 2019/2020 74 Jahre. Bei über 80-Jährigen steigt die Inzidenz im Unterschied zu jüngeren PatientInnen rasant an (Abb. 1; [2]). 25 % der erstdiagnostizierten Blasentumoren sind hier bereits muskelinvasiv [3].Abb. 1Altersverteilung bei Erstdiagnose eines Blasenkarzinoms in Deutschland 2019/2020 gemäß Daten des Robert-Koch-Instituts (RKI). (Nach [2])

Zystektomie und Harnableitung

Therapie der Wahl des muskelinvasiven Blasenkarzinoms ist die radikale ZystektomieRadikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie und Harnableitung. Cisplatinfitte PatientInnen sollen vorher eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten. Dies gilt grundsätzlich auch für ältere PatientInnen, stellt jedoch ein eigenes Thema dar, das in diesem Artikel nicht diskutiert werden soll. Als blasenerhaltende Alternative besteht die Option der trimodalen Therapie mit möglichst radikaler TUR(transurethrale Resektion)-BlaseTUR-Blase und konkomitanter Radiochemotherapie. Diese erreicht aber nach wie vor nur in einem selektionierten Patientengut vertretbare onkologische Ergebnisse. Geeignet sind v. a. PatientInnen mit niedrigen Tumorstadien ohne zusätzliche Risikofaktoren (multifokale Tumoren, Involvierung der Ostien bzw. Hydronephrose, konkomitantes Carcinoma in situ, geringes Blasenvolumen; [4]).

Älteren PatientInnen wird die radikale Operation aus Sorge vor Komplikationen oft vorenthalten. In einer Datenbankanalyse von PatientInnen über 80 Jahren mit muskelinvasivem Blasentumor lag der Anteil derer, die zystektomiert wurden, bei nur 7 % [5]. Auch diese Gruppe profitiert jedoch von einer radikalen Operation im Sinne eines erhöhten tumorspezifischen Überlebens [6]. Als Faustregel wird in der Literatur eine Lebenserwartung von 2 Jahren als Voraussetzung für eine kurative Therapie des muskelinvasiven Blasentumors vorgeschlagen [7].

Die Zystektomie gilt als komplikationsträchtige Operation. In einer retrospektiven Analyse mehrerer europäischer Zentren wurden eine 30- und eine 90-Tages-Mortalität von 2,7 bzw. 9 % berichtet [8]. Zahlen zur Komplikationsrate variieren stark je nach Serie, wobei v. a. Langzeitfolgen oft auf die Art der Harnableitung zurückzuführen sind [9]. In einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit hatten PatientInnen über 80 Jahre, verglichen mit jüngeren PatientInnen, eine deutlich erhöhte perioperative Mortalität mit einer Odds Ratio (OR) von 2,82 und 3,34 für 30 bzw. 90 Tage postoperativ. Die perioperative Komplikationsrate war mit einer OR von 1,2 ebenso leicht erhöht [10].

Die Harnableitung kann in kontinent und inkontinent sowie orthotop und heterotop eingeteilt werden. Die häufigsten Harnableitungen sind das Ileum-ConduitIleum-Conduit (IC; heterotop und inkontinent) und die NeoblaseNeoblase (NB; orthotop und kontinent). In einzelnen Zentren werden auch katheterisierbare PouchesKatheterisierbare Pouches (heterotop und kontinent) angeboten. Das meistverwendete Darmsegment ist das Ileum, aber auch das Kolon oder die Appendix vermiformis können für die Harnableitung verwendet werden. Die UreterokutaneostomieUreterokutaneostomie (UC; heterotop und inkontinent) stellt die einfachste dauerhafte Option der Harnableitung dar, da kein Darm zur Rekonstruktion verwendet wird. Im Regelfall muss mit einer HarnleiterschienendauerversorgungHarnleiterschienendauerversorgung gerechnet werden [4].

Der alte Patient

Wer ist alt? Eine exakte Definition für den älteren Patienten zu treffen, ist schwierig. Durch medizinischen Fortschritt und verbesserten Lebensstandard ist die Alterserwartung stetig gestiegen [11]. Für die Abschätzung perioperativer Risiken der Zystektomie ist aber ohnehin nicht allein das kalendarische Alter, sondern v. a. das Vorliegen geistiger und körperlicher Einschränkungen relevant [12].

Die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG), die Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) und die Bundesarbeitsgemeinschaft Geriatrischer Einrichtungen (BAG) teilen eine gemeinsame Definition des geriatrischen Patienten (Tab. 1; [13]).Tab. 1Definition des geriatrischen PatientenDefinition des geriatrischen PatientenEntwederGeriatrietypische Multimorbidität (vorrangig vor kalendarischem Alter)Höheres Lebensalter (überwiegend ≥ 70 Jahre)Oder≥ 80 JahreAlterstypische erhöhte Vulnerabilität (Frailty)

Man stellt fest, dass das kalendarische Alter erst ab dem Alter von 80 Jahren (sog. „oldest old“) als alleiniges Kriterium zur Definition herangezogen wird. Wichtiger sind Multimorbidität, Polypharmazie sowie die sog. FrailtyFrailty, die im Deutschen mit dem Begriff „Gebrechlichkeit“ übersetzt werden könnte.

Gebrechlichkeit meint eine altersspezifisch erhöhte Vulnerabilität gegenüber externen Stressoren und kann zu einer maßgeblichen Einschränkung der eigenständigen Ausübung täglicher Aktivitäten führen. Physische Zeichen der Gebrechlichkeit sind eine verlangsamte Gangart, körperliche Schwäche, physische und psychische Erschöpfung sowie verminderte körperliche Aktivität [14]. Der Zusammenhang der Gebrechlichkeit mit postoperativer Morbidität und Mortalität ist in der Literatur gut dokumentiert, wobei unterschiedliche Instrumente zur Messung vorliegen [15]. Die europäische Leitlinie zum Management des muskelinvasiven Blasenkarzinoms empfiehlt zum Beispiel den G8 QuestionnaireG8 Questionnaire oder die Clinical Frailty ScaleClinical Frailty Scale (CFS) zur präoperativen Evaluierung [4].

Auch das Vorliegen relevanter Komorbiditäten stellt ein altersunabhängiges, erhöhtes perioperatives Komplikationsrisiko dar [16]. Der altersadaptierte Charlson Comorbidity IndexCharlson Comorbidity Index (CCI) ist das am weitesten verbreitete validierte Screeningtool, das auch in der präoperativen Abklärung der Zystektomie eingesetzt werden sollte [4].

Zur Evaluierung einer kognitiven Einschränkung empfiehlt die EAU(European Association of Urology)-Leitlinie den Mini-COG-TestMini-COG-Test, der mit einer Dauer von etwa 5 min alltagstauglich durchgeführt werden kann [4].

Bei Auffälligkeiten im Rahmen des präoperativen Screenings kann ein umfassendes geriatrisches AssessmentGeriatrisches Assessment zur präoperativen Einschätzung und Optimierung durch KollegInnen der Geriatrie durchgeführt werden.

Eine direkte Empfehlung zur Art der Harnableitung ist aus keinem dieser Tools abzuleiten [4].

Geriatrische PatientInnen sind aufgrund der genannten Faktoren durch eine reduzierte Reservekapazität in allen Organsystemen gekennzeichnet. Diese Einschränkungen müssen im Hinblick auf therapeutische Konzepte berücksichtigt werden. Das kalendarische Alter allein ist zwar wenig aussagekräftig, mit steigendem Alter steigt jedoch auch das Risiko für Gebrechlichkeit und Komorbidität.

Im Hinblick auf die Zystektomie ist es schwierig, eine allgemeingültige Altersgrenze für den „alten Patienten“ zu finden. Viele Studien verwenden unterschiedliche Grenzwerte von 60 bis 85 Jahren [17]. In diesem Artikel soll es, auch in Anlehnung an die Definition des geriatrischen Patienten, vorrangig um PatientInnen ab 80 Jahre („oldest old“) gehen.

Frequenz unterschiedlicher Harnableitungen

In den meisten Fallserien älterer PatientInnen, die zystektomiert wurden, zeigte sich eine deutliche Präferenz der inkontinenten HarnableitungInkontinente Harnableitung. Froehner et al. zeigten in einer Übersichtsarbeit zu Harnableitungen beim älteren Patienten ein Verhältnis von 30 zu 70 % für die kontinenteKontinente Harnableitung bzw. die inkontinente Harnableitung. Analysiert wurden in dieser Studie allerdings verhältnismäßig junge PatientInnen, was den vergleichsweise hohen Anteil an kontinenten Harnableitungen erklärt. Die meisten Studien schlossen PatientInnen ab 70 Jahren ein; in 2 Serien lag die Definitionsgrenze des alten Patienten überhaupt bei nur 65 Jahren [17]. PatientInnen, die eine kontinente Harnableitung erhielten, waren jünger als PatientInnen mit inkontinenter Harnableitung [18, 19].

Mehrere retrospektive Serien von PatientInnen über 80 Jahre, welche zystektomiert wurden, sind vorhanden, teilweise mit jüngeren Vergleichskohorten. Das IC ist die meistgenutzte Harnableitung. Die UC nimmt einen höheren Stellenwert ein als bei jüngeren PatientInnen, während die NB nur vereinzelt in Zentren durchgeführt wird [12, 20, 21, 22, 23]. Die Daten zu katheterisierbaren Pouches bei mindestens 80-jährigen PatientInnen beschränken sich auf wenige PatientInnen in älteren Serien [12].

Vergleichende Daten zur Harnableitung von über 80-jährigen PatientInnen fehlen, insbesondere in Bezug auf Komplikationen. PatientInnenserien, die den „älteren Patienten“ etwas weiter fassen, berichten im Allgemeinen keine Unterschiede in der perioperativen Komplikationsrate unterschiedlicher Harnableitungen [18, 19]. Clark et al. beschreiben gering- und höhergradige harnableitungsspezifische Komplikationen (Grad < 3 bzw. ≥ 3 gemäß Clavien-Dindo) in 10 % bzw. 8 % der Fälle. Für PatientInnen ab 70 Jahren konnte gezeigt werden, dass keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Ableitungsarten (NB, Pouch, IC) in Bezug auf perioperative Komplikationen vorlagen [12]. Yamanaka et al. berichten von identischen Früh- und Spätkomplikationsraten bei über 80-jährigen PatientInnen im Vergleich zur jüngeren Kontrollgruppe, insbesondere bei harnableitungsspezifischen Komplikationen [23]. Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studien repräsentieren diese Zahlen v. a. eine adäquate PatientInnenselektion für die Art der Harnableitung.

Harnableitungsspezifische Komplikationen

Eine kürzere Operations- bzw. Anästhesiedauer ist allgemein als begünstigender Faktor für einen komplikationsärmeren perioperativen Verlauf akzeptiert. Die Operationszeit einer kontinenten Harnableitung ist in den meisten Serien gegenüber einer inkontinenten Harnableitung signifikant erhöht [24]. Bei der inkontinenten Harnableitungen dauerte die Anlage eines IC in den meisten verfügbaren Kohorten signifikant länger als die UC (im Mittel 80 min). Außerdem bedingte sie auch einen tendenziell längeren Krankenhausaufenthalt [25].

Die UC hat die geringste perioperative Komplikationsrate, verglichen mit anderen Harnableitungen. Im Vergleich zwischen UC und IC wird das Auftreten von Komplikationen mit Clavien-Dindo-Grad 3 oder höher in 27,3 % gegenüber 40 % der Fälle beschrieben. Insbesondere darmspezifische KomplikationenDarmspezifische Komplikationen wie der postoperative Ileus und die Darmanastomoseninsuffizienz können durch eine UC vermieden werden. Weitere begünstigende Faktoren sind geringerer Blutverlust, geringere Transfusionsrate, kürzere Krankenhausliegedauer und kürzerer Intensivstationsaufenthalt [25].

Die größte Problematik der UC stellt die hohe Inzidenz an ImplantationsstenosenImplantationsstenosen an der Haut dar, weshalb in der Regel eine dauerhafte Harnleiterschienung mit regelmäßigen Wechseln etabliert wird. Eine Schienendauerversorgung stellt bekanntermaßen ein höheres Risiko für Niereninsuffizienz, Pyelonephritiden und Bildung von Urolithiasis dar [26].

Eine mögliche Lösung für dieses Problem kann mit einer Omentumummantelung erreicht werden. Sollten die intraoperativen Voraussetzungen passen und ein singuläres Stoma angestrebt werden, wird unter Verwendung von Omentum majusOmentum majus der Durchtritt beider Ureteren durch die Bauchdecke allseitig gegenüber der Umgebung abgeschirmt. Das Stoma wird bei diesem Verfahren mit Omentum majus unterfüttert. Diese Technik sorgt zum einen für eine mechanische Grenze der fragilen Ureteren gegenüber dem umliegenden Gewebe und zum anderen für einen ausreichenden nutritiven Nutzen in Bezug auf die Blutversorgung. Beides könnte daher helfen, das Risiko einer StomastenoseStomastenose zu reduzieren und den Verzicht auf eine dauerhafte Harnleiterschienung zu ermöglichen. Für diese und ähnliche Techniken fehlen jedoch belastbare Daten, ob langfristig wirklich auf eine Schienendauerversorgung verzichtet werden kann [27].

Ein weiteres Problem besteht darin, dass nicht immer beide Ureteren lang genug sind, um gemeinsam in einem Stoma ausgeleitet zu werden (einzeln oder als TransureteroureterostomieTransureteroureterostomie). Dies kann insbesondere bei adipösen PatientInnen ein Problem darstellen. In solchen Ausnahmefällen müssten 2 Stomata angelegt werden, was mit einer entsprechenden Einschränkung der Lebensqualität einhergeht.

Probleme der orthotopen NB betreffen unter anderem die Funktionalität. Die effektive NB-Entleerung bedingt die bewusste Relaxierung des Sphinkters bei gleichzeitiger Bauchpresse. Die Funktionalität der NB im Sinne einer adäquaten Kapazität, Entleerung und Kontinenz ist nicht unmittelbar postoperativ gegeben, sondern muss über Monate nach dem stationären Aufenthalt hinaus trainiert werden. Kontinenzraten bei orthotoper Harnableitung sind bei älteren PatientInnen niedriger, wobei die berichteten Zahlen in Abhängigkeit von Zentrum und Definition der Kontinenz stark differieren [17]. Eine Studie konnte ein inverses Verhältnis von Alter und Rehabilitationsfähigkeit der Kontinenz nach NB-Anlage zeigen [28]. Bei Hyperkontinenz kann die Einschulung auf SelbstkatheterismusSelbstkatheterismus erfolgen, um eine Dauerkatheterversorgung zu vermeiden [18, 19]. Eine nervschonende OperationstechnikNervschonende Operationstechnik begünstigt sowohl die Kontinenzraten als auch die Erektionsfähigkeit [28]. Sowohl NB-Entleerung als auch Selbstkatheterismus benötigen eine kognitive und physische Grundfitness, um zielführend umgesetzt zu werden.

Es erscheint logisch, dass die unterschiedlichen Arten der Harnableitung auch unterschiedliche Vorteile bezüglich Kontinenz, sexueller Funktion und Körperbild haben. In Bezug auf die Lebensqualität zeigte sich in einer Studie allerdings kein Unterschied nach 1 Jahr [29].

Roboterchirurgie

Ziel der robotischen ZystektomieRobotische Zystektomie ist es, die Morbidität des Patienten zu verringern. Geringere Transfusionsraten und eine geringere Krankenhausaufenthaltsdauer sind beschrieben, allerdings auf Kosten einer deutlich erhöhten Operationszeit, weshalb die Technik bei älteren und vorerkrankten Personen vergleichsweise selten zum Einsatz kommt [30].

Eine retrospektive multizentrische europäische Studie analysierte 164 über 80-jährige PatientInnen im Vergleich zu 1726 jüngeren PatientInnen, die eine robotische Zystektomie mit intrakorporaler Harnableitung erhielten. Es zeigten sich tolerable perioperative Komplikationsraten (Clavien-Dindo-Grad ≥ 3) von 11 und 13 % nach 30 bzw. 90 Tagen, die geringer ausfielen als in der jüngeren PatientInnenenkohorte [20].

Daten zur Harnableitung in diesem Patientengut sind kaum vorhanden; insgesamt scheint aber auch bei robotischen Operationen das IC präferiert zu werden.

Welche Harnableitung passt für wen?

Es gibt keine validierten Kriterien für die Auswahl der korrekten Harnableitung, da die klinische PatientInnenselektion eine Randomisierung unmöglich macht. Das Ziel muss ein gutes onkologisches und funktionelles Ergebnis unter Erhalt der Lebensqualität sein. Eine retrospektive Datenbankanalyse gematchter PatientInnen zeigte keinen Einfluss der Harnableitung (NB, IC) auf das Gesamt- bzw. das tumorspezifische Überleben [31].

Die Auswahl der Harnableitung wird in den meisten Studien nicht nach vordefinierten Kriterien, sondern gemäß der Expertise des Operateurs getroffen. Wichtig ist die informierte Entscheidung gemeinsam mit dem Patienten. In einer Studie, die ein Bedauern der PatientInnen bezüglich der gewählten Harnableitung (IC oder NB) 6 bzw. 18 Monate postoperativ abfragte, konnte kein Unterschied gezeigt werden. Unabhängig von der Art der Harnableitung waren jedoch diejenigen PatientInnen unzufriedener, die subjektiv unzureichende präoperative Informationen erhalten hatten [32]. Eine wesentliche Rolle spielen Erwartungshaltung und Bedürfnisse des Patienten: Manche PatientInnen wollen aktiv in den Entscheidungsprozess eingebunden werden, andere verlassen sich ganz auf die ärztliche Empfehlung. In eine Fragebogenstudie unter 180 ZystektomiepatientInnen hatten die meisten eine klare Präferenz der Harnableitung. Selbstbewusstere PatientInnen tendierten eher zur kontinenten Harnableitung. Die Mehrzahl (62 %) gab trotzdem an, die Wahl der Harnableitung ganz den betreuenden Ärzten überlassen zu wollen [33].

Im Allgemeinen gilt das IC als Standardharnableitung für ältere PatientInnen, da es eine kürzere Operationsdauer und -komplexität als der orthotope Blasenersatz bedingt [17, 34]. Einige Studien zeigen aber, dass eine NB oder ein katheterisierbarer Pouch auch beim gut selektierten 80-jährigen und älteren Patienten möglich sind [12, 35].

Für PatientInnen mit hohem Narkoserisiko, palliativer Operationsindikation mit eingeschränkter Lebenserwartung, Einzelniere oder Kontraindikationen zur Verwendung von Darm (Verwachsungsbauch, Bestrahlung, entzündliche Darmerkrankungen) stellt die UC mit dauerhafter Harnleiterschienenversorgung eine gute Alternative dar. Bei diesem Patientengut ist auch nicht zwingend von einer Einschränkung der Lebensqualität durch die Harnableitung auszugehen [36].

Die allgemeinen KontraindikationenKontraindikationen für eine kontinente Harnableitung gelten auch beim alten bzw. geriatrischen Patienten (siehe Tab. 2). Besondere Beachtung bei älteren PatientInnen sollte die NierenfunktionNierenfunktion finden, da diese ab dem 40. Lebensjahr kontinuierlich abnimmt [37]. Eine schlechtere Nierenfunktion bedeutet im Umkehrschluss weniger Kapazität, eine metabolische Azidose auszugleichen, die durch Rückresorption von verwendeten Darmanteilen entsteht. Zudem kann sie einschränkend für eine adjuvante cisplatinhaltige Chemotherapie sein.Tab. 2Absolute und relative Kontraindikationen der kontinenten Harnableitung. (Adaptiert nach [38])Absolute KontraindikationSchwere Niereninsuffizienz (GFR < 40 ml/min)Schwere LeberinsuffizienzUrethrektomie (bei positivem urethralen Schnellschnitt bzw. Harnröhrenbefall) – NBGeistige oder körperliche Unfähigkeit zum SelbstkatheterismusUnmotivierter PatientRelative KontraindikationenDarmerkrankungen (Tumor, Kurzdarmsyndrom, M. Crohn)Stressinkontinenz, geschädigter RhabdosphinkterZ. n. pelviner Radiotherapie (z. B. bei Prostata- oder Zervixkarzinom)HarnröhrenstrikturenGFR glomeruläre Filtrationsrate, NB Neoblase

Als relative Kontraindikationen für eine kontinente Harnableitung werden in der Literatur zusätzlich auch ein schlechter Performance-Status, schwere Komorbiditäten und lokal fortgeschrittene Tumorstadien genannt [31, 39]. Auch ein höheres Alter bzw. eine limitierte Lebenserwartung zählen als relative Kontraindikationen, sind jedoch meist nicht genauer definiert [4, 38]. Auch wenn für den individuellen Patienten das kalendarische Alter allein nicht entscheidend sein sollte, scheint ein Alter von 80 Jahren in der Literatur ein guter Grenzwert zu sein, ab dem mit höherer Morbidität bei kontinenter Harnableitung zu rechnen ist. In diesem Kollektiv steigt nach Zystektomie die postoperative 30-Tages-Morbidität und -Mortalität im Vergleich zu jüngeren PatientInnen deutlich [10]. Allerdings ist auch zu erwähnen, dass die Fähigkeit ein Urostoma eigenständig zu versorgen, ebenso mit dem 80. Lebensjahr abnimmt [40].

Fazit für die Praxis

• Das präoperative Assessment im Hinblick auf Tumorcharakteristika, Vorerkrankungen, psychische und physische Einschränkungen, soziales Umfeld und Patientenwunsch ist unerlässlich, um im ausführlichen Aufklärungsgespräch gemeinsam mit dem älteren Patienten die richtige Harnableitung zu wählen. Hierbei können standardisierte geriatrische Assessments helfen, ihr genauer Stellenwert ist jedoch unklar und sollte Inhalt zukünftiger klinischer Studien sein.
• Die standardmäßige Harnableitung des älteren Patienten ist das Ileum-Conduit, das in den Studien ein akzeptables Nebenwirkungsprofil und eine gute Lebensqualität zeigt. Das kalendarische Alter schließt eine kontinente Harnableitung jedoch nicht gänzlich aus, wobei die Indikation ab einem Alter von 80 Jahren zurückhaltend gestellt werden sollte. Neben den gängigen (relativen) Kontraindikationen für eine kontinente Harnableitung muss besonders auf das Vorliegen einer kognitiven Einschränkung (z. B. Demenz), die physische Fähigkeit zum Selbstkatheterismus, vorbestehende Miktionsprobleme (z. B. Stressinkontinenz) und die Nierenfunktion geachtet werden. Katheterisierbare Pouches sind in einzelnen Zentren auch bei älteren Patienten beschrieben, bleiben aber eine individuelle Lösung.
• Die Ureterokutaneostomie sollte aufgrund der regelhaft benötigten Harnleiterschienendauerversorgung nicht standardmäßig angeboten werden. Sie kann jedoch bei PatientInnen mit palliativer Indikation zur Zystektomie und geringer Lebenserwartung, Kontraindikation zur Verwendung von Darmsegmenten oder hohem perioperativen Risiko eine valide Option zur Reduktion der Morbidität sein. Bei diesen PatientInnen kann bei minimiertem operativen Risiko eine gute Lebensqualität erreicht werden.
• Die Zystektomie mit Harnableitung kann auch bei über 80-jährigen Patienten sicher robotisch durchgeführt werden.