O Papel dos Marcadores Hemodinâmicos, Metabólicos e Biomarcadores na Previsão da Mortalidade após a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio: Já Chegamos Lá?

Abstract

Full text

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é o procedimento cirúrgico cardíaco mais realizado no Brasil^ 1 ^ e em todo o mundo^ 2 ^ e tem sido um dos procedimentos mais estudados. Os aspectos pós-procedimento têm sido amplamente investigados e os escores de risco pré-operatório desenvolvidos. Vários marcadores e índices pós-operatórios, incluindo hemodinâmicos, metabólicos e biomarcadores, foram identificados e propostos, com o objetivo de prever com precisão os maus resultados dos pacientes. ^ 3

5 ^

Dr. Yamaguti et al.^ 6 ^ realizaram um estudo observacional prospectivo no qual foram analisados biomarcadores hemodinâmicos, metabólicos e de hipoperfusão tecidual em 183 pacientes (idades entre 35 e 83 anos) com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção entre 40% e 42,5%) submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, conforme evolução clínica pós-operatória (complicada ou não complicada). Os pacientes com evolução clínica complicada (definida como morte dentro de 30 dias após a cirurgia ou mais de 4 dias de internação na UTI) eram mais velhos (66,3 vs 59,7; p = 0,002) e tinham um EuroSCORE mais alto (6 vs 3; p < 0,001). Os autores também constataram que o EuroSCORE, os níveis de lactato 6 horas após admissão na UTI, a diferença de pressão parcial de dióxido de carbono venoarterial (ΔPCO2) e o quociente respiratório estimado (eRQ = ΔPCO2/Ca-vO2) 12 horas após a admissão na UTI foram preditores independentes de evolução pós-operatória complicada, por análise de regressão logística multivariada.

Outros fatores contribuem de forma independente para piores resultados após a CRM. Os escores EuroSCORE II e STS têm bom poder de discriminação para prever mortalidade hospitalar de pacientes submetidos a CRM.^ 7 ^ Os níveis de proteína C reativa^ 4 ^ e lactato no pós-operatório^ 8 ^ estão diretamente correlacionados com maiores taxas de mortalidade hospitalar e complicações. Os níveis de troponina e CK-MB são fortes preditores de mortalidade em curto e longo prazo, independentemente do uso de circulação extracorpórea.^ 9 ^

Vários estudos e registros demonstraram que o tempo prolongado de pinçamento aórtico tem impacto prognóstico nesses pacientes,^ 10 , 11 ^ aumentando a mortalidade hospitalar e tardia. Além disso, as transfusões de sangue aumentam inadvertidamente os biomarcadores inflamatórios e de hipoperfusão, levando a um maior tempo de internação pós-operatória e maior morbimortalidade.^ 12 , 13 ^

Identificar parâmetros hemodinâmicos e metabólicos, bem como biomarcadores, muitos dos quais estão prontamente disponíveis e acessíveis em um ambiente de UTI, e compreender seu papel e correlação com os resultados pós-operatórios do paciente é de suma importância para melhorar o atendimento ao paciente, otimizando a perfusão tecidual e a extração de oxigênio.

No entanto, a resposta inflamatória após cirurgia cardíaca é heterogênea, mediada por uma rede complexa, e deve-se reconhecer o papel da imunidade inata na lesão de tecidos e órgãos após o procedimento. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados sobre intervenções de proteção de órgãos visando a ativação do sistema imunológico inato não elucidou a incerteza quanto à eficácia desses tratamentos em cirurgia cardíaca.^ 14 ^

Nenhum biomarcador único como lesão tecidual relacionada especificamente a alterações inflamatórias intraoperatórias foi identificado,^ 15 ^ nem devemos visar um único caminho. A melhor abordagem hoje continua sendo a análise abrangente de diversos biomarcadores, juntamente com parâmetros hemodinâmicos e metabólicos.