Clinical analysis of 8 cases of refractory hematopoietic reconstitution after haploid hematopoietic stem cell transplantation treated with purified donor CD34-selected hematopoietic stem cells

Abstract

Tables

表1. 8例接受纯化供者CD34+细胞输注单倍体造血干细胞移植后造血重建不良（PHR）患者的临床资料

例号	性别	年龄	原发病	移植相关资料
				供患者关系	供患者血型	DSA	预处理方案	GVHD预防方案	移植物	MNC输注量（×108/kg）
1	男	32	AML（CR1）	父供子	B+供B+	阴性	Bu-Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	BM+PB	6.83
2	女	31	SAA	父供女	B+供AB+	阳性	Bu-Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	BM+PB	14.16
3	女	65	B-ALL（Mll-AF4阳性，CR2）	子供母	O+供A+	阴性	Bu-Flu/Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	PB	11.05
4	男	41	MDS-EB1	父供子	O+供O+	阴性	Bu-Flu/Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	BM+PB	10.05
5	男	58	B-ALL（CR1，移植前MRD阳性）	兄供弟	A+供A+	阴性	Bu-Flu/Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	PB	9.85
6	男	29	SAA-II	母供子	O+供O+	阴性	Bu-Flu/Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	BM+PB	17.35
7	男	18	MDS-EB2	父供子	A+供A+	阴性	Bu-Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	PB	7.82
8	女	20	MDS-EB2	父供女	B+供B+	阴性	Bu-Cy+rATG	MTX+MMF+CsA	PB	10.89

表2. 8例单倍体造血干细胞移植后造血重建不良（PHR）患者纯化供者CD34+细胞输注情况、疗效及随访结局

例号	PHR类型	诊断PHR时间（d）	输注时间（d）	输注量（×106/kg）	输注时骨髓象及MRD	输注时GVHD预防
1	继发性PGF	+75	+162	1.54	骨髓增生Ⅲ级，原始细胞1%，巨核细胞8个；FCM阴性；WT1 0.32%	无
2	继发性PGF	+63	+172	1.03	骨髓增生Ⅴ级，未见巨核细胞	无
3	继发性PGF	+63	+153	1.69	骨髓增生Ⅴ级，未见巨核细胞；FCM阴性；MLL AF4阴性	无
4	继发性PGF	+129	+228	1.30	骨髓增生Ⅳ级，未见巨核细胞；FCM阴性；WT1 0.11%	无
5	继发性PGF	+94	+131	3.28	骨髓增生Ⅴ级，未见巨核细胞；FCM阴性	无
6	原发性PT	/	+161	1.79	骨髓增生Ⅲ级，未见巨核细胞；造血容量<5%	CsA
7	原发性PT	/	+131	2.69	骨髓增生Ⅴ级，未见原始、巨核细胞；FCM阴性；WT1 0.067%	CsA
8	原发性PT	/	+239	3.07	骨髓增生Ⅴ级，未见巨核细胞；FCM阴性；WT1 0.083%	卢克替尼、他克莫司、糖皮质激素

Full text

造血重建不良（poor hematopoietic reconstitution, PHR）是异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的严重并发症，表现为植入功能不良（poor graft function, PGF）或持续性血小板减少（prolonged isolated thrombocytopenia, PT）[1]。文献报道PGF的发生率为5％～27％[2]，原发PT发生率为10.1％[3]。PGF及PT均可导致非复发死亡增加，严重影响移植预后[4]–[6]。PHR目前尚无标准治疗办法，常用治疗手段包括输血支持、二次移植、供者淋巴细胞输注（DLI）和促造血生长因子等，但输血支持伴随输注相关铁过载等不良反应，二次移植或DLI可致非复发死亡率升高和GVHD发生。目前allo-HSCT后PHR的发生机制尚未阐明，可能与CD34^+^细胞数量或质量受损有关[1],[7]–[10]。再次输注纯化供者CD34^+^细胞可促进患者造血干/祖细胞重建，国外文献报道治疗PHR的有效率为58.3％～100％[11]–[19]。本研究对近年来在本中心接受纯化供者CD34^+^输注的8例单倍体造血干细胞移植后难治性PHR患者进行回顾性分析。

病例与方法

一、病例

本研究纳入2019年1月至2022年4月在北京大学人民医院8例接受纯化供者CD34^+^细胞输注的单倍体造血干细胞移植后难治性PHR患者。

二、定义

PGF：移植28 d后仍存在中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×10^9^/L）及血小板减少（PLT<20×10^9^/L或血小板输注依赖）伴或不伴血红蛋白下降并持续2周以上，嵌合率完全供者型，排除复发、严重GVHD、感染以及药物相关骨髓抑制[3]。PGF分为原发性和继发性，继发性PGF是指植入后再次出现至少两系血细胞计数下降。

PT：移植后60 d嵌合度为完全供者型，但血小板计数仍<20×10^9^/L或未脱离血小板输注依赖，而粒系（ANC>0.5×10^9^/L且脱离G-CSF）及红系（HGB≥70 g/L并脱离红细胞输注）恢复良好[5]。

三、供者CD34^+^细胞采集、分选与输注

供者采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5 µg/kg进行动员，动员至第4日时采集供者外周血干细胞。应用CliniMACS Plus系统对采集的造血干细胞进行CD34^+^细胞分选，流式细胞术测定CD34^+^细胞，活细胞染料DRAQ测定分选后细胞活性。分选后的细胞存于4 °C冰箱，于24 h内输注完毕，输注前予葡萄糖酸钙注射液抗过敏。

四、纯化供者CD34^+^细胞输注疗效评估

造血恢复：ANC≥0.5×10^9^/L并脱离G-CSF，HGB≥70 g/L并脱离红细胞输注，PLT≥20×10^9^/L连续7 d并脱离血小板输注。PGF治疗有效：输注纯化供者CD34^+^细胞后三系（红细胞、白细胞及血小板）造血恢复；PGF治疗无效：输注纯化供者CD34^+^细胞后三系均未恢复。PT治疗有效：输注纯化供者CD34^+^细胞后血小板恢复。

五、随访及统计学处理

所有患者均通过门诊或电话随访至2022年4月30日。OS时间为输注纯化供者CD34^+^细胞到随访截止或死亡的时间。计量资料用“中位数（范围）”表示。

结果

一、患者一般资料

8例难治性PHR患者中继发性PGF 5例，原发性PT 3例；女3例，男5例，中位年龄31.5（18～65）岁。再生障碍性贫血2例，骨髓增生异常综合征3例，急性B淋巴细胞白血病2例，急性髓系白血病1例。所有患者接受清髓性预处理。输注MNC中位数为10.47（6.83～17.35）×10^8^/kg，CD34^+^细胞中位数为2.30（0.41～4.93）×10^6^/kg。

纯化供者CD34^+^细胞输注前，8例患者均有巨细胞病毒（CMV）感染史，其中4例为难治性CMV血症；4例患者曾发生Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD。详见表1。

表1: 8例接受纯化供者CD34+细胞输注单倍体造血干细胞移植后造血重建不良（PHR）患者的临床资料

二、造血不良情况

8例PHR患者输注纯化供者CD34^+^细胞时均为完全供者型，骨髓增生Ⅲ级2例，增生减低6例，7例患者骨髓穿刺涂片未见巨核细胞。

所有8例患者诊断PHR后接受了包括糖皮质激素、TPO-RA、MSC在内的多种促造血治疗，疗效不佳。5例PGF患者诊断PGF中位时间为移植后75（63～129）d，诊断PGF至输注纯化供者CD34^+^细胞的中位间隔时间为90（37～109）d，3例PT患者造血干细胞移植至纯化供者CD34^+^细胞输注中位时间为161（131～239）d。

三、纯化供者CD34^+^细胞输注情况

8例患者纯化供者CD34^+^细胞中位输注量为1.74（1.03～3.28）×10^6^/kg（表2）。

表2: 8例单倍体造血干细胞移植后造血重建不良（PHR）患者纯化供者CD34+细胞输注情况、疗效及随访结局

输注纯化供者CD34^+^细胞时，有3例患者仍在接受包括钙调磷酸酶抑制剂（CNI）在内的基础免疫抑制剂治疗，其余5例无基础免疫抑制剂治疗；4例患者合并感染。输注CD34^+^细胞时8例患者均无明显活动性急慢性GVHD。所有患者均未改变原有抗GVHD及其他原有治疗方案，输注前仅给予葡萄糖酸钙注射液抗过敏治疗，所有患者输注过程顺利，未发生特殊输注相关不良反应。

四、纯化供者CD34^+^细胞输注的疗效

8例患者中，1例患者无法评估疗效，其余7例患者中5例（71.42％）判定为有效，中位起效时间为22（16～85）d。

五、生存

随访至2022年4月5日，8例患者中5例存活，均为造血恢复患者。5例存活患者输注纯化CD34^+^细胞后均无新发感染或原有感染加重，未发生输注相关急性GVHD。长期随访中2例患者发生慢性GVHD（例1闭塞性细支气管炎综合征，例2皮肤2级慢性GVHD）。

讨论

CD34^+^细胞受损是PHR的可能机制之一[1],[7]–[9]，也是输注纯化CD34^+^细胞的理论基础。导致其发生的因素包括原发病状态、CD34^+^细胞数量、CMV血症、GVHD、供者特异性抗体（DSA）阳性、铁过载等[10],[20]。部分PHR患者对两种或三种以上促造血治疗无效，这些难治患者的造血重建是亟需解决的难题。

费新红等[22]应用输注纯化供者CD34^+^细胞治疗12例单倍型造血干细胞移植后移植物功能不良患者，10例获得完全缓解，1例获得部分缓解，1例无效。李智慧等[21]应用输注纯化供者CD34^+^细胞治疗10例allo-HSCT后移植物功能不良患者，有效率为100％。Cuadrado等[11]报告的62例患者中47例（75.8％）有效；Ghobadi等[12]报告的26例患者中16例获得完全缓解，5例获得部分缓解。Shahzad等[14]发表的综述和Meta分析纳入7篇文献共209例患者，显示纯化CD34^+^细胞输注的完全缓解率为72％（95％ CI 63％～79％）。本组8例患者中5例有效，纯化CD34^+^细胞输注后中位血象恢复时间为22（16～85）d，Ghobadi等[12]、Stasia等[15]、Klyuchnikov等[19]报道的中位起效时间分别为54（17～242）d、101（13～994）d、30（14～120）d。

影响纯化CD34^+^细胞输注疗效的因素尚不明确。Stasia等[15]报告了CD34^+^细胞输注治疗41例原发PGF的研究结果，并未发现造血恢复和患者临床特点（包括年龄、性别、疾病类型、疾病状态等）之间的相关性，且CD34^+^细胞输注数量对于造血功能恢复也无影响（P＝0.06）。Klyuchnikov等[19]发现，CD34^+^细胞输注治疗同胞供者与无关供者造血干细胞移植后PGF的有效率差异无统计学意义，造血恢复与原发病、供者类型、供患者年龄、供患者性别、供患者血型和CMV血症均无相关性。Cuadrado等[11]在CD34^+^细胞输注治疗62例PGF患者的研究中，供者类型、ABO血型不合、年龄、既往或活动性急/慢性GVHD、输注CD34^+^细胞数量、CMV再激活、输注CD34^+^细胞间隔等对造血重建没有影响，与供者性别匹配的患者具有较高的血象恢复率（90％对60％，P＝0.008），输注CD34^+^细胞期间是否合并感染对于血象恢复具有显著影响［92％（33/36）对50％（12/24），P<0.001］。

本研究有效的5例患者中均未发生急性GVHD，仅有2例发生慢性GVHD。Haen等[17]、Askaa[18]、Klyuchnikov等[19]报道CD34^+^细胞输注后急性GVHD发生率分别为5％、22％、19％。不同文章报道的GVHD发生率稍有差别，推测和输注物中CD3^+^细胞数有关[14],[23]。

本组8例难治性PHR患者接受纯化供者CD34^+^细胞输注后5例造血恢复，无输注相关急性GVHD发生，2例发生慢性GVHD，提示纯化供者CD34^+^细胞输注是治疗难治性PHR的有效方法。本项回顾性研究病例数较少，以上结论尚需继续深入研究加以验证。